全胸腔鏡支氣管成形術(shù)手術(shù)配合

羌 燕 孟愛鳳

羌燕:女，本科，主管護(hù)師

胸腔鏡手術(shù)是90年代初胸外科領(lǐng)域發(fā)展起來的一門微創(chuàng)外科技術(shù)，以其手術(shù)創(chuàng)傷小、應(yīng)激反應(yīng)小、胸腔生理破壞少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床［1］。近年來，隨著胸腔鏡外科醫(yī)師的技術(shù)水平提高和胸腔鏡器械的不斷改良，部分經(jīng)驗(yàn)豐富的胸腔鏡外科醫(yī)師開始挑戰(zhàn)全胸腔鏡支氣管、肺血管成形術(shù)等高難度手術(shù)，用于治療更加復(fù)雜的中心型肺癌［2］。2008年7月～2013年11月我院為9例患者施行全胸腔鏡下支氣管成形手術(shù)，取得滿意效果。現(xiàn)將手術(shù)配合方法報(bào)道如下。

1 一般資料

本組患者9例，其中男6例，女3例。年齡48～73 歲，平均(63.33 ±7.14)歲。全胸腔鏡肺葉切除支氣管楔形切除術(shù)5例，支氣管袖狀切除3例(其中1例3D 腔鏡下右上葉支氣管袖狀切除)，左主支氣管袖狀切除+次級(jí)隆凸成形術(shù)1例。術(shù)前均行纖維支氣管鏡檢查，胸部及上腹部增強(qiáng)CT 掃描，頭顱MRI，全身骨掃描及其他常規(guī)檢查。支氣管腫瘤1例，中心型腫瘤8例(其中右上肺腫瘤4例，左上肺腫瘤2例，右下肺腫瘤1例，左下肺腫瘤1例，腫瘤最大5 mm ×5 mm ×5 mm。術(shù)前腫瘤分期T2N0M0、T3N0M0各2例，T2N1M03例，T2N2M01例)。左主支氣管腫瘤l例，腫瘤大小15 mm ×15 mm ×10 mm。

2 手術(shù)方法

2.1 切口選擇 入路均采用王氏手法［3］，1.2 cm 鏡孔選擇腋中線第7 肋間，1.2 cm 操作孔在肩胛下角線第7 肋間，3～4 cm 主操作孔在腋前線與鎖骨中線間第4 肋間。

2.2 手術(shù)步驟 以電鉤分離松解右下肺韌帶，解剖縱隔胸膜，游離右上肺靜脈后切割縫合器閉合，切割分離未發(fā)育的葉間裂，暴露右肺動(dòng)脈干，以切割縫合器依次閉合右上肺動(dòng)脈各分支，游離右上葉支氣管后切開，見腫瘤向右主支氣管腔內(nèi)侵犯，行右上肺袖狀切除，常規(guī)清掃2，3，4，7，9，10，11，12 組淋巴結(jié)。病理示:腺癌，切緣(-)。沖洗，觀察吻合口有無漏氣，留置28 F 和24 F 胸腔引流管，關(guān)胸。

2.3 支氣管成形 上提切斷的右側(cè)中間段支氣管，與右主支氣管斷端各縫1 針牽引，以3-0 prolene 線從保留肺的支氣管環(huán)部與膜部交界處先縫1 針打結(jié)減輕張力，然后連續(xù)縫合，均采用彎針直縫與傳統(tǒng)的縫合方法相結(jié)合，此方法能完成各種角度縫合，很好地解決了胸腔鏡支氣管成形手術(shù)中的“縫合死角”難題［4］，最后以鄰近的下葉肺組織或周圍帶血供的胸膜組織覆蓋吻合口。

3 手術(shù)配合

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 患者準(zhǔn)備 手術(shù)前1 d 訪視患者，做術(shù)前宣教，了解患者病情，做好心理護(hù)理，并介紹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)和術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)，穩(wěn)定患者情緒，消除患者恐懼心理，讓患者有充足的信心接受手術(shù)，主動(dòng)配合［5］。術(shù)日熱情接待患者，三方核查無誤后，建立靜脈通道。協(xié)助麻醉師做動(dòng)脈穿刺，以便術(shù)中監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。術(shù)前導(dǎo)尿，導(dǎo)尿宜在麻醉誘導(dǎo)期，這樣既不易損傷尿道，又不易造成患者術(shù)后因尿管刺激而致的煩躁。備好吸引器及纖維支氣管鏡，協(xié)助麻醉醫(yī)師行雙腔氣管插管。

3.1.2 物品準(zhǔn)備 術(shù)前1 d 認(rèn)真檢查手術(shù)用物是否準(zhǔn)備充分、齊全，儀器設(shè)備是否性能良好，以免術(shù)中出現(xiàn)故障而影響使用。儀器包括胸腔鏡顯示器、攝像機(jī)、冷光源、高頻電刀。手術(shù)器械:普通開胸器械包，胸腔鏡器械包，鏡頭，根據(jù)手術(shù)所需備內(nèi)鏡切割縫合器、各類釘匣，10 mm Trocar，切口保護(hù)套。另備:腔鏡下止血鉗，中轉(zhuǎn)開胸器械，各類止血材料，3-0 prolene、4-0 prolene 縫線若干等。鏡頭及精密貴重器械采用低溫滅菌，普通器械采用高溫高壓滅菌。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 巡回護(hù)士配合

3.2.1.1 體位管理 此手術(shù)為患者在全麻下雙腔氣管插管后取90°側(cè)臥位，健側(cè)腋下5～10 cm 墊胸墊，防止臂叢神經(jīng)損傷。雙上肢自然收攏于頭側(cè)，雙下肢之間置放鞍馬軟墊，上腿自然屈曲于鞍馬墊上，下腿伸直，身體兩側(cè)予沙袋固定，防止側(cè)翻，髖部寬約束帶固定。手術(shù)中根據(jù)需求，對(duì)手術(shù)床進(jìn)行相應(yīng)的傾斜度操作，以利于病變部位的暴露與處理。密切注意患者身體各部位不與手術(shù)床金屬部件接觸，防止電灼傷，注意保護(hù)髖部、踝部等骨隆突處皮膚，確保手術(shù)安全進(jìn)行，同時(shí)注意術(shù)中患者保暖。

3.2.1.2 儀器使用 胸腔鏡手術(shù)儀器較多且比較貴重，尤其3D 主機(jī)及鏡頭，要實(shí)行專人專管。術(shù)中儀器注意合理放置，整理好各種連接線，避免屈曲打折。腔鏡系統(tǒng)置于患者頭端，使手術(shù)醫(yī)師和助手均能獲得最佳術(shù)野。3D 顯示器盡量放置稍遠(yuǎn)位置，減少術(shù)者視覺疲勞，3D 眼鏡保持清潔。高頻電刀、超聲刀主機(jī)置于患者右側(cè)。兩套吸引裝置均置于患者右側(cè)，利于吸痰、手術(shù)醫(yī)師操作。

3.2.1.3 術(shù)中監(jiān)測(cè) 協(xié)助麻醉醫(yī)師做好生命體征的監(jiān)測(cè)，觀察尿量、出血量及電極板的粘貼狀態(tài)、體位的安全有效性等。由于手術(shù)復(fù)雜，隨時(shí)有中轉(zhuǎn)可能，巡回護(hù)士不得隨意離開術(shù)間，嚴(yán)密觀察手術(shù)情況，做好中轉(zhuǎn)準(zhǔn)備。

3.2.1.4 終末處理 與器械護(hù)士共同認(rèn)真清點(diǎn)術(shù)中物品，記錄并簽全名，做好各引流管標(biāo)識(shí)，及時(shí)與洗手護(hù)士配合收回貴重器械并妥善放置;與麻醉師共同護(hù)送患者回ICU;與ICU 護(hù)士詳細(xì)交接術(shù)中情況、皮膚情況等，整理手術(shù)間。

3.2.2 器械護(hù)士配合

3.2.2.1 手術(shù)配合 器械護(hù)士應(yīng)提前30 min 洗手，準(zhǔn)備好胸腔鏡器械，整理器械臺(tái)，并與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、敷料的數(shù)量及完整性。常規(guī)消毒鋪巾后，連接各儀器導(dǎo)線，妥善固定于洞單。術(shù)中及時(shí)準(zhǔn)確提供手術(shù)器械，正確安裝內(nèi)鏡切割縫合器，使用前石蠟油潤(rùn)滑縫合器前端，方便操作。為保證清晰，鏡頭隨時(shí)碘伏擦拭。

3.2.2.2 術(shù)中無菌無瘤技術(shù) 胸腔切口使用保護(hù)套，術(shù)中切斷氣管后，用碘伏棉球消毒殘端。取出腫瘤標(biāo)本時(shí)器械護(hù)士備好無菌標(biāo)本袋，防止腫瘤種植轉(zhuǎn)移和切口感染。標(biāo)本取出后術(shù)者更換手套，使用滅菌注射用水沖洗。

4 結(jié) 果

全組患者手術(shù)過程均順利，未發(fā)生術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開胸情況。平均手術(shù)時(shí)間(2.53 ±1.92)h。手術(shù)出血量平均(110±80)ml，術(shù)后平均住院(11.31 ±1.42)d。術(shù)后隨訪2～36 個(gè)月，均恢復(fù)滿意，未發(fā)生支氣管胸膜瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。

5 討 論

胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)的優(yōu)勢(shì)與安全性已經(jīng)得到了公認(rèn)，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、成熟，以及胸腔鏡系統(tǒng)、手術(shù)器械的發(fā)展，胸腔鏡肺葉袖狀切除手術(shù)也在逐步探索開展。由于三維操作反映在視屏上為二維視角，使得內(nèi)鏡下支氣管成形異常困難，我院引進(jìn)的3D 電視腔鏡系統(tǒng)很好地解決了這個(gè)問題。同時(shí)，采用彎針直縫與傳統(tǒng)的縫合方法相結(jié)合使氣管成形簡(jiǎn)單化。針對(duì)胸腔鏡支氣管成形手術(shù)的特點(diǎn)，護(hù)理上應(yīng)注意:(1)物品準(zhǔn)備充分齊全，護(hù)理人員應(yīng)有豐富的胸外科及胸腔鏡手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)。(2)手術(shù)儀器貴重，尤其3D 電視腔鏡系統(tǒng)，應(yīng)專人專管，合理使用，妥善放置。(3)3D 鏡頭需高溫高壓消毒，應(yīng)置于特制器械盒，專人運(yùn)送，防止與大批器械碰撞引起損傷。(4)手術(shù)切口小，所用止血敷料為腔鏡手術(shù)專用的紗布及紗條，體積較小，應(yīng)注意檢查與清點(diǎn)，防止遺留在體腔內(nèi)。(5)手術(shù)復(fù)雜，隨時(shí)有中轉(zhuǎn)可能，巡回護(hù)士必須堅(jiān)守崗位，做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。(6)術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌無瘤技術(shù)。

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［2］ Kamiyoshihara M，Nagashima T，Igai H，et al.Video-assisted thoracic lobectomy with bronchoplasty for lung cancer，with special reference to methodology［J］.Interact Cardiovasc Thorae Surg，2011，12(4):534-538.

［3］ 李 運(yùn)，王 俊，隋錫朝，等.全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)操作流程及技巧的優(yōu)化:北京大學(xué)人民醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)［J］.中華胸心血管外科雜志，2010，26(5):300-306.

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［5］ 原英姿，張冬梅.腹腔鏡下子宮頸癌根治術(shù)的手術(shù)配合［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26(10):49-50.