陳華彪，劉 莉，李 杰，朱方建

心理藥效學(xué)是近年來(lái)提出的藥學(xué)新概念，它是醫(yī)學(xué)科學(xué)中的一門(mén)新型的邊緣學(xué)科，是集醫(yī)學(xué)、心理學(xué)和藥理學(xué)于一體的綜合學(xué)科。其研究同一種藥物在不同的心理誘導(dǎo)下產(chǎn)生不同藥理效應(yīng)的科學(xué)，要求藥師，應(yīng)配合專業(yè)知識(shí)并學(xué)習(xí)普通心理學(xué)知識(shí)，通過(guò)藥學(xué)人員的良好心理誘導(dǎo)作用，充分調(diào)動(dòng)患者抗御疾病的內(nèi)在動(dòng)力，以獲取最佳的藥物療效。

1 心理藥效學(xué)的溯源

早在90年代初就有人注意到藥物與心理的相互關(guān)系問(wèn)題，1993年有人提出了藥理心理學(xué)的問(wèn)題，并從護(hù)理角度列舉了心理誘導(dǎo)后藥物療效提高的例子，但沒(méi)有明確的定義。1994年《精神衛(wèi)生通訊》也談到過(guò)藥物的心理效應(yīng)問(wèn)題，并指出安慰劑效應(yīng)是心理作用的結(jié)果。同年，首次正式提出了心理藥效學(xué)的概念，并在《中國(guó)臨床心理學(xué)雜志》上發(fā)表。明確指出“心理藥效學(xué)是研究同一種藥物，在不同的心理誘導(dǎo)下產(chǎn)生不同藥理效應(yīng)的科學(xué)”。首先心理因素在先，通過(guò)醫(yī)生、藥師和護(hù)士良好的心理誘導(dǎo)作用，發(fā)揮藥物最佳的臨床效果。醫(yī)務(wù)人員是心理藥效學(xué)的主導(dǎo)動(dòng)力因素，患者是心理藥效發(fā)揮的內(nèi)因基礎(chǔ)，外因通過(guò)內(nèi)因而起作用［1］。

2 不同患者用藥心理及服務(wù)對(duì)策

2.1 兒童 兒童用藥多表現(xiàn)為一種恐懼，這種情緒引起兒童的緊張，造成害怕與退縮。針對(duì)不同原因，采取不同對(duì)策。

2.1.1 由知覺(jué)或經(jīng)歷相聯(lián)系的懼怕 如服用藥物的口感不佳，這是一種與不愉快情緒或痛苦經(jīng)驗(yàn)相聯(lián)系而引起的恐懼反應(yīng)。對(duì)此，藥師要給予重視，沒(méi)法幫助其消除恐懼心理?？赏ㄟ^(guò)溫柔的語(yǔ)氣、微笑和愛(ài)撫的動(dòng)作，積極表達(dá)對(duì)其關(guān)心和愛(ài)護(hù)的情感，要特別耐心，給兒童帶來(lái)鼓勵(lì)和安慰，幫助提高用藥的依從性［2］。

2.1.2 預(yù)測(cè)性的恐懼 這主要是針對(duì)兒童家長(zhǎng)。兒童在生長(zhǎng)發(fā)育的各個(gè)階段，許多臟器和神經(jīng)系統(tǒng)功能尚未發(fā)育成熟，對(duì)許多藥物極為敏感。所以，很多家長(zhǎng)特別注意兒童用藥的不良反應(yīng)，害怕用藥不慎給兒童造成嚴(yán)重后果。任何藥物都有一定的副作用，只要注意其適應(yīng)證及用法用量，一般還是可以避免的。當(dāng)患兒家長(zhǎng)在看到使用藥物說(shuō)明書(shū)而感到疑惑和不安時(shí)，藥師不但要利用自身所掌握的專業(yè)知識(shí)來(lái)向兒童家長(zhǎng)闡明醫(yī)師的用藥意圖，而且還要理解其害怕用藥后會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)的心理，耐心向其做好解釋工作，使之放心地配合治療，安心用藥。

2.2 中年人 在用藥治療的過(guò)程中，中年人表現(xiàn)的情緒為煩惱、易激動(dòng)、心情不安等。造成這些心理的原因有:

2.2.1 中年人生理和心理的變化 中年人在這一階段要經(jīng)歷更年期，機(jī)體功能衰退，抗病能力下降;中年人處于社會(huì)、家庭和事業(yè)的多重壓力之中，常常感到心力交瘁。如果這種心理疲勞持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，就會(huì)導(dǎo)致身體疾病，而身體上的疾病，又反過(guò)來(lái)影響著情緒的好壞?，F(xiàn)在，有很多成年人患有高血壓，其中有許多是剛剛被檢查出來(lái)的，他們往往顯得非常煩惱，求醫(yī)心切，希望醫(yī)師能給他們用上大劑量的強(qiáng)效降壓藥，力爭(zhēng)藥到病除。對(duì)這些患者，藥師要根據(jù)其年齡了解其心理特征，除詳細(xì)介紹藥物作用以幫助醫(yī)師執(zhí)行治療方案外，還要讓患者了解任何疾病都需要自身調(diào)節(jié)，特別是在慢性病的治療中，更需要有耐心和信心。

2.2.2 藥物本身的原因 如一位患者在門(mén)診用藥咨詢中，自述前段時(shí)間失眠、心情煩躁到醫(yī)院就診，醫(yī)生給他開(kāi)了阿普唑侖鎮(zhèn)靜催眠藥，服用一段時(shí)間后效果不好，因此更加煩惱。經(jīng)查看病歷得知，其患有高血壓，一直服用含有利血平的降壓藥，而這種降壓藥有引起早醒和情緒抑郁的副作用，所以患者的煩惱來(lái)自所服用降壓藥所產(chǎn)生的副作用，并非阿普唑侖的效果不好。由于藥物原因所產(chǎn)生的不良情緒，藥師要明確告知原因，并根據(jù)實(shí)際情況建議停藥或換藥治療。

2.3 老齡人 老齡人在用藥治療的過(guò)程中，多表現(xiàn)為用藥的不安全感強(qiáng)、求快求好、盲目用藥等心理。造成這些現(xiàn)象的緣由有:

2.3.1 年齡 老年人身體各系統(tǒng)和器官逐漸發(fā)生器質(zhì)性和機(jī)能性變化，對(duì)藥物的吸收、排泄、代謝、分布及其作用與青壯年明顯不同，加上同時(shí)患有多種疾病，用藥種類較多，藥品不良反應(yīng)較青壯年多2～3 倍。所以，當(dāng)這類患者在用藥過(guò)程中一旦發(fā)現(xiàn)有不適感，很多會(huì)選擇自行停藥或要求換藥［3］。

2.3.2 精神 老年人普遍存在孤獨(dú)感，在發(fā)生疾病特別是慢性病時(shí)，這種感覺(jué)常常會(huì)讓他們陷入一種郁悶和消沉的心境。當(dāng)他們發(fā)現(xiàn)用藥并不能很好或很快地控制病情時(shí)，在心理上往往會(huì)產(chǎn)生悲觀和失望的情緒，在行動(dòng)上表現(xiàn)為不按，嚴(yán)重者甚至放棄服藥治療。

2.3.3 社會(huì) 如今，很多老年人患有相似類型的疾病，如常見(jiàn)的高血壓、冠心病、糖尿病等，他們?cè)诨ハ嗵接懖∏榈耐瑫r(shí)，往往也會(huì)相互介紹用藥，結(jié)果造成某些老年患者來(lái)到醫(yī)院，在未經(jīng)醫(yī)師診斷的情況下就指明使用某種藥物。其實(shí)，這種做法是不妥當(dāng)?shù)摹Ｒ驗(yàn)橹委熡盟幉坏芩幬锲贩N和療效的限制，還受疾病種類、嚴(yán)重程度及不同人群的耐受性和感受性等因素影響，臨床上對(duì)同種疾病的不同患者都有不同的治療方案。如果未經(jīng)醫(yī)師的詳細(xì)診斷，盲目用藥，只會(huì)貽誤病情甚至加重病情。

對(duì)于老年患者心理的變化，要適當(dāng)引導(dǎo)，藥師既要理解老年患者要比其他患者對(duì)治療更易失去信心的原因，同時(shí)還要用良好的溝通來(lái)調(diào)動(dòng)其心理積極因素，幫助其樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心。只有讓老年患者能以一種樂(lè)觀豁達(dá)的心態(tài)來(lái)對(duì)待病情，才有利于藥效的最好發(fā)揮，最終達(dá)到提高晚年生活質(zhì)量。

2.4 部分特殊人群 用藥片面求好求貴，在門(mén)診，經(jīng)常遇到一些患者對(duì)醫(yī)師開(kāi)具的國(guó)產(chǎn)藥或傳統(tǒng)藥不滿意，認(rèn)為新藥或進(jìn)口藥療效更好，希望醫(yī)師能多開(kāi)這類藥。對(duì)于這些患者，藥師應(yīng)利用專業(yè)的藥學(xué)知識(shí)闡述醫(yī)師選擇藥物是根據(jù)藥物的藥效學(xué)、毒副作用、患者的病情及藥品的價(jià)格等因素作為選用依據(jù)，特別是一些需要長(zhǎng)期服藥的慢性病患者，更應(yīng)遵循這種選藥原則，否則患者往往會(huì)因藥效不穩(wěn)定、毒副作用過(guò)大、價(jià)格過(guò)高等原因，無(wú)法長(zhǎng)久、規(guī)范、系統(tǒng)地用藥，從而達(dá)不到良好的治療效果。藥師規(guī)范的專業(yè)語(yǔ)言，能幫助患者產(chǎn)生對(duì)醫(yī)師治療方案和所選藥物的信任心理;同時(shí)，這種心理還能加強(qiáng)藥物的生理效應(yīng)。

2.5 一些難言之隱患者 比如，一些性病、人工流產(chǎn)及有生理缺陷的患者，在他們使用的外用藥中，有許多是需要藥師為其作具體而詳細(xì)說(shuō)明的。但是，在以往的發(fā)藥過(guò)程中，窗口藥師往往因工作太忙或工作習(xí)慣不能做到這一點(diǎn)，以至有很多對(duì)用法不明白的患者不好意思再向藥師詳細(xì)詢問(wèn)，特別是一些年輕女性，如果遇上的是男性藥師，更不好意思作進(jìn)一步的用藥咨詢，認(rèn)為自己是得了難以啟齒的疾病，怕泄露隱私或受到嘲笑。對(duì)于這類患者，藥師應(yīng)以一種關(guān)懷的態(tài)度、和藹的語(yǔ)氣來(lái)安慰患者，對(duì)患者的隱私作好保密，并以專業(yè)的技術(shù)指導(dǎo)，為其作詳細(xì)的用藥解釋，才能消除其顧慮以配合藥物治療，使藥物能發(fā)揮良好的生理效應(yīng)。

3 心理誘導(dǎo)技巧的運(yùn)用

心理誘導(dǎo)技巧主要有四方面:順藤摸瓜法、循循善誘法、虛張聲勢(shì)法及暗示療法。

3.1 順藤摸瓜法 在藥物咨詢中，一般通過(guò)患者的主訴、現(xiàn)病史以及必要的醫(yī)學(xué)體格檢查及輔助檢查，判斷患者的病情及患者急需解決的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容，藥師可通過(guò)自己所掌握的專業(yè)知識(shí)，結(jié)合患者的訴述，正確指導(dǎo)，消除患者的用藥誤區(qū)，解決患者的用藥疑問(wèn)。

3.2 循循善誘法 藥師運(yùn)用語(yǔ)言技巧，和善對(duì)待患者及家屬，通過(guò)向患者家屬了解或直接與患者交談，深入了解患者病情，向患者宣傳正確的服藥方法和注意事項(xiàng)。通過(guò)由淺入深、循循善誘的方法，讓患者說(shuō)出用藥的疑惑，便于藥學(xué)服務(wù)。同時(shí)，通過(guò)藥師的音容笑貌給患者留下良好的印象，使患者對(duì)藥師建立起信任，提高用藥的依從性。

3.3 虛張聲勢(shì)法 在端正服務(wù)、不以牟取錢(qián)財(cái)為目的的前提下，適當(dāng)對(duì)病情的嚴(yán)重程度及用藥劑量和時(shí)間的重要性進(jìn)行反復(fù)強(qiáng)調(diào)。目的是進(jìn)一步使患者加深對(duì)疾病治療迫切性的認(rèn)識(shí)，建立必勝的信心，安全合理的使用藥物。

3.4 暗示療法 在精神疾病患者中，經(jīng)常對(duì)某些癔癥性患者進(jìn)行暗示治療，治療前取得患者對(duì)藥師的絕對(duì)信任至關(guān)重要，采用的藥物多為普通藥品且往往把這種藥物說(shuō)成是“特效藥”、“貴重藥”之類。對(duì)施治的所謂的“特效藥”多進(jìn)美言，以獲取患者對(duì)藥品的絕對(duì)信賴和接受治療的迫切性。這樣才能取得預(yù)期的效果。因此，在藥學(xué)服務(wù)中，藥品服用的暗示療法是心理藥效學(xué)中最重要的環(huán)節(jié)［4］。

4 討論

4.1 心理藥效學(xué)的適應(yīng)人群 凡到醫(yī)院就醫(yī)的患者，尤其是患心理疾病的患者，大概都有這樣一種心理:愿意找一個(gè)服務(wù)態(tài)度好、藥學(xué)知識(shí)廣的藥師咨詢，愿意把自己的病情及用藥疑問(wèn)詳細(xì)地訴說(shuō)，以求得正確解答，合理用藥。但也有的患者例外，如重癥精神病、意識(shí)障礙患者等。在藥學(xué)服務(wù)中，不是所有的患者都適合應(yīng)用心理藥效學(xué)。

4.1.1 主動(dòng)求醫(yī)型 這類患者能主動(dòng)到藥房咨詢，愿意接受合理的建議。又可分以下四種類型。

4.1.2 神經(jīng)癥型 包括神經(jīng)衰弱、強(qiáng)迫性神經(jīng)癥、癔癥等。這類患者多為輕癥，心理負(fù)擔(dān)較重，對(duì)自身健康狀態(tài)有著充分的認(rèn)識(shí)能力，求醫(yī)問(wèn)藥心情迫切，自制力良好。這類患者是心理藥效學(xué)的主要群體。

4.1.3 悲觀失望型 多見(jiàn)于精神科的抑郁癥、身患絕癥的患者以及部分抑郁性神經(jīng)癥或抑郁神經(jīng)素質(zhì)的人。這類患者的情緒極度悲觀，對(duì)生活失去勇氣，對(duì)前途失去信念，對(duì)治療失去信心。這類患者也是心理藥學(xué)效的主要群體。

4.1.4 羞怯型 多見(jiàn)于男子陽(yáng)痿、早泄，女子久婚不育、未婚先孕、男子或女子手淫、性病以及有生理缺陷的患者。雖然患者病情未必嚴(yán)重，但心理負(fù)擔(dān)、心理壓抑明顯，認(rèn)為自己得了見(jiàn)不得人的疾病，想求醫(yī)問(wèn)藥，但又羞于啟齒，怕自己的隱私泄露，心理矛盾非常突出。這類患者也是心理藥效學(xué)的主要群體。

4.1.5 心身疾病型 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，健康概念由過(guò)去的生物－醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铮鐣?huì)－心理醫(yī)學(xué)模式，健康不僅軀體健康、不患疾病，而且心理也應(yīng)健康［5］。心理問(wèn)題、心理疾病、心身疾病越來(lái)越得到重視，心理問(wèn)題可以說(shuō)已受到全社會(huì)的關(guān)注。到目前為止，許多軀體疾病都與心理問(wèn)題有關(guān)，有的為病因，有的互為影響。如高血壓、冠心病、胃炎、急性應(yīng)激性胃潰瘍、癌癥、神經(jīng)官能癥、更年期精神障礙、產(chǎn)后精神障礙等。這類患者也是心理藥效學(xué)的主要群體。

4.1.6 被動(dòng)求醫(yī)型 多見(jiàn)于急性和重癥精神疾病、急性腦外傷性精神障礙、各種疾病所致的意識(shí)障礙等。這類患者在心理藥效學(xué)中不是主要群體。

4.2 增強(qiáng)藥物心理效應(yīng)的協(xié)同作用 疾病本身以及患者內(nèi)在和外在的各種因素影響著其用藥心理，而復(fù)雜的心理反應(yīng)又對(duì)疾病本身產(chǎn)生積極或消極的作用，這就是藥物心理效應(yīng)的協(xié)同和偏離。所謂藥物心理效應(yīng)的協(xié)同，實(shí)際上是指安慰劑效應(yīng)。安慰劑是指不具有藥理活性，但對(duì)于多種身心疾病卻能獲得療效的制劑，其作用借助于患者強(qiáng)烈盼望藥物能產(chǎn)生其希望的治療效果的心理效應(yīng)。藥師要明白這種效應(yīng)，在工作中用語(yǔ)言或行動(dòng)暗示，促進(jìn)藥物心理效應(yīng)的協(xié)同。

4.3 提高專業(yè)綜合技能 門(mén)診藥師要熟悉和掌握常見(jiàn)的基本用藥知識(shí)，這對(duì)解釋用藥咨詢有很大幫助。例如，中老年人由于年齡增大，體內(nèi)各器官和組織功能日趨下降，對(duì)藥物的適應(yīng)能力差，所以應(yīng)謹(jǐn)慎用藥，以防用藥不當(dāng)引起體內(nèi)蓄積而發(fā)生藥物中毒。其中，中老年人應(yīng)特別注意服藥的時(shí)問(wèn)和方式:滋補(bǔ)藥宜早晨空腹服用;健脾胃藥物宜飯前服用，以保持藥物的有效濃度;高血壓患者一定要注意在血壓自然波動(dòng)的2 個(gè)高峰期的30 min 前服藥最佳(2 個(gè)高峰期:上午9～l1 點(diǎn)，下午3～6 點(diǎn));孕婦患疾病用藥治療時(shí)應(yīng)非常注意，必須到正規(guī)醫(yī)院診斷后才可用藥，并且要掌握妊娠用藥的原則:單藥有效的應(yīng)避免聯(lián)合用藥;用療效肯定的老藥，避免用尚難確定對(duì)胎兒有無(wú)不良影響的新藥;對(duì)常見(jiàn)的兒童發(fā)熱，如何合理用藥是窗口藥師應(yīng)宣傳的工作。藥師可告知家長(zhǎng)，兒童普通發(fā)熱不需要大量用藥，因?yàn)榘l(fā)熱是身體對(duì)病毒或細(xì)菌入侵的一種本能反應(yīng)，可提高兒童自身的免疫力，有利于其正常發(fā)育;更不應(yīng)隨便使用抗菌藥物，以免對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生耐藥［6］。

4.4 心理效應(yīng)的關(guān)鍵性三要素 尊重:尊重，應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在對(duì)患者的現(xiàn)狀、價(jià)值觀人格和權(quán)益的接納、關(guān)注和愛(ài)護(hù);尊重，應(yīng)做到一視同仁、以禮相待、信任對(duì)方，并做好其隱私的保護(hù);尊重，可以喚起患者的自信心和自尊心，幫助開(kāi)發(fā)其內(nèi)心的潛能并樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心。尊重患者，其意義在于可以給患者創(chuàng)造一個(gè)安全和溫暖的氛圍，使之感到被接納，這對(duì)于那些長(zhǎng)久被疾病折磨得失去信心的患者來(lái)說(shuō)，更具有現(xiàn)實(shí)意義。

熱情:在發(fā)藥窗口和藥物咨詢處，經(jīng)常碰到很多欲言又止的患者，他們既渴望得到藥師的幫助和指點(diǎn)，但又怕受到藥師的冷落和敷衍。這時(shí)，藥師應(yīng)表現(xiàn)出應(yīng)有的熱情，主動(dòng)提供他們所需的幫助。藥師的態(tài)度要熱情大方，語(yǔ)調(diào)要溫柔、富有同情心和感染力，以消除或減緩患者的緊張和不安，使其感到被接納和受歡迎。溝通時(shí)應(yīng)注意傾聽(tīng)，目光要注視患者，面部表情和身體姿勢(shì)都應(yīng)傳達(dá)出對(duì)患者的關(guān)心。

真誠(chéng):藥師在患者面前應(yīng)真誠(chéng)，應(yīng)將心比心，充分贏得患者的信任，從而提高其對(duì)藥物的依從性。藥師應(yīng)給患者以支持、幫助、鼓勵(lì)為導(dǎo)向，促使患者以樂(lè)觀的態(tài)度、健康的心理來(lái)戰(zhàn)勝身體的疾病。

［1］李會(huì)平，路俊青，許建志，等.心理藥效學(xué)在全科醫(yī)療中的應(yīng)用［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2004，7(16):1184-1185.

［2］宋桂花，孫 艷.兒童眼外傷的心理干預(yù)［J］.國(guó)際眼科雜志，2010，10(9):1839.

［3］張建英，覃文剛.老年病人安全服藥管理與對(duì)策［J］.中醫(yī)藥管理，2012，20(12):234-235.

［4］徐鳳芹，王榮華.暗示療法在臨床上的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7(23):1209-1211.

［5］傅 華，高俊嶺，健康是一種狀態(tài)，更是一種資源——對(duì)WHO有關(guān)健康概念的認(rèn)識(shí)和解讀［J］.中國(guó)健康育，2013，29(1);3-4.

［6］徐 虹，任曉明.特殊人群的用藥與管理［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(21):66-68.