黃艷軍，蔣姣，鄭幗

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210008)

·短篇報(bào)道·

小腦性共濟(jì)失調(diào)伴晚發(fā)性甲基丙二酸血癥一例

黃艷軍，蔣姣，鄭幗

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210008)

小腦性共濟(jì)失調(diào)；晚發(fā)性甲基丙二酸血癥

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1161

小兒急性小腦性共濟(jì)失調(diào)(Acute cerebellar ataxia，ACA)起病急驟，發(fā)展迅速，多見(jiàn)于1～4歲兒童，發(fā)病前1～3周多有上呼吸道感染病史，表現(xiàn)為小腦功能障礙，無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)異常，腦脊液正?；蜉p度異常，無(wú)家族史。ACA是一種多病因綜合征，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與感染有關(guān)，尤其病毒感染占大多數(shù)[1]，有報(bào)道代謝性疾病可引起神經(jīng)系統(tǒng)損害而引起共濟(jì)失調(diào)[2]，大部分發(fā)病都在嬰幼兒期發(fā)病。本文報(bào)道1例8歲兒童小腦性共濟(jì)失調(diào)伴發(fā)晚發(fā)性甲基丙二酸血癥患者，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，男，孫某某，8歲，因“雙下肢行走不穩(wěn)14 d”于2013年12月20日入院?；純?4 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)步態(tài)蹣跚，軀干搖晃，行走不穩(wěn)易跌倒，無(wú)頭暈，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)聲嘶，無(wú)抽搐，伴有間斷發(fā)熱，無(wú)頭痛，無(wú)嘔吐，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院診治，考慮“急性小腦共濟(jì)失調(diào)”，予抗感染、抗炎等治療一周，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，仍行走不穩(wěn)，擬行走不穩(wěn)原因待查收住入院，病程中無(wú)吐瀉、無(wú)乏力，胃納可。既往史：平素體健，否認(rèn)類似疾病史。個(gè)人史：生長(zhǎng)發(fā)育正常，成績(jī)一般。家族史：雙親體健，非近親結(jié)婚。家族中無(wú)類似疾病史。查體：體溫(T)37.4℃，心率(P)80次/min，呼吸(R)24次/min，神志清，精神一般，反應(yīng)可，無(wú)口角歪斜，伸舌居中，眼球各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)水平或垂直震顫，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。咽紅，頸軟，無(wú)抵抗。兩肺呼吸音粗，未聞及啰音。心音有力，律齊，未及雜音。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，上肢活動(dòng)正常，下肢行走不穩(wěn)，步態(tài)蹣跚，四肢肌力基本正常，肌張力正常，雙側(cè)膝反射、跟腱反射、腹壁反射可引出，雙側(cè)巴氏征、布氏征、克氏征陰性。痛覺(jué)存在，閉目難立佂陽(yáng)性，指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)，指指試驗(yàn)不準(zhǔn)，跟膝脛試驗(yàn)不穩(wěn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿糞常規(guī)正常，心電圖正常、胸片正常，血生化、血糖正常、血氨正常，腦脊液檢查正常。腦電圖無(wú)異常，頭顱CT、MRI均正常、神經(jīng)肌肉電生理檢查正常，體感誘發(fā)電位檢查正常。視覺(jué)誘發(fā)電位檢查“雙側(cè)單眼全野閃光視覺(jué)誘發(fā)電位：雙側(cè)P100潛伏期處同齡參考值范圍”；聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢查“ABR聽(tīng)力篩查：左側(cè)50 dBpeSPL，右側(cè)50 dBpeSPL；左側(cè)大致同齡參考范圍ABR波，右側(cè)同齡參考范圍ABR波(在120 dBpeSPL刺激下)”。維生素B12正常，血同型半胱氨酸正常，血尿代謝篩查提示“甲基丙二酸血癥”。臨床診斷急性小腦性共濟(jì)失調(diào)、晚發(fā)性甲基丙二酸血癥，入院后給予地塞米松5 mg/d，連用3 d，癥狀緩解并逐漸減量改強(qiáng)的松口服兩周后停藥，同時(shí)給予補(bǔ)充維生素B15 mg/d、B65 mg/d及B12500 g肌注1次/d，共兩周，左卡尼汀口服液(東維力) 30 mg/kg·d，共10 d，同時(shí)給予特殊奶粉(去除異亮氨酸、纈氨酸、甲硫氨酸、蘇氨酸的奶粉)，癥狀較前好轉(zhuǎn)帶藥出院，兩周后隨訪走路正常，囑定期復(fù)查血尿代謝篩查，限制飲食中蛋白質(zhì)。

2 討論

引起小腦共濟(jì)失調(diào)的疾病很多，感染、免疫、外傷、血管性、內(nèi)分泌、中毒、先天性后顱凹畸形及遺傳代謝性疾病均可引起小腦性共濟(jì)失調(diào)。該患兒臨床表現(xiàn)行走不穩(wěn)，步態(tài)蹣跚，軀干搖晃，易跌倒并有小腦損害定位體征，故診斷急性小腦性共濟(jì)失調(diào)。

代謝性疾病也可引起共濟(jì)失調(diào)[3]。該患兒血尿代謝篩查提示甲基丙二酸血癥。甲基丙二酸血癥多在嬰幼兒期發(fā)病，該患兒8歲檢測(cè)到甲基丙二酸血癥，屬于晚發(fā)性，故臨床考慮急性小腦共濟(jì)失調(diào)伴發(fā)晚發(fā)性甲基丙二酸血癥。

甲基丙二酸血癥是一種常見(jiàn)有機(jī)酸血癥，屬于常隱遺傳，于1967年被首次報(bào)道[4]，主要由于甲基丙二酰輔酶A變位酶或其輔酶鈷胺素代謝缺陷所致。甲基丙二酰輔酶A變位酶或其輔酶鈷胺素代謝缺陷可導(dǎo)致甲基丙二酸、丙酸、甲基枸櫞酸等代謝物異常聚集，導(dǎo)致能量代謝異常，引起包括神經(jīng)系統(tǒng)在內(nèi)多臟器損害[5]。根據(jù)維生素B12負(fù)荷試驗(yàn)可分為維生素B12有效型和無(wú)效型兩類[6]，甲基丙二酸血癥多在幼兒期發(fā)病，常表現(xiàn)為喂養(yǎng)難、發(fā)育慢、癇性發(fā)作，也可出現(xiàn)急性代謝危象。甲基丙二酸血癥神經(jīng)系統(tǒng)損害主要引起大腦和小腦損害，該患兒8歲發(fā)病屬于晚發(fā)型[7-9]，該患兒表現(xiàn)以小腦共濟(jì)失調(diào)為主。甲基丙二酸血癥所致神經(jīng)系統(tǒng)損害可能與線粒體能量受到抑制有關(guān)，甲基丙二酸血癥患者神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易誤診，需要與線粒體腦肌病等疾病相鑒別。

甲基丙二酸血癥治療原則為減少代謝毒物的生成和加速其清除，甲基丙二酸血癥治療目前主要在膳食治療和藥物治療兩方面。膳食治療主要原則是減少蛋白質(zhì)攝入、低蛋白、高能量、減少體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物在神經(jīng)系統(tǒng)蓄積，藥物治療以維生素B12最重要[10]，同時(shí)需要注意補(bǔ)充肉堿。對(duì)于維生素B12無(wú)效型且飲食治療效果較差的患兒可嘗試肝腎移植治療，但其長(zhǎng)期預(yù)后及存活率仍需要進(jìn)一步觀察和研究[11]。本病例提示我們遇到共濟(jì)失調(diào)應(yīng)積極尋找病因，必要時(shí)進(jìn)行血尿代謝篩查，減少誤診，以期早診斷，積極治療改善預(yù)后。

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