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      腦積水分流術(shù)后并發(fā)遠(yuǎn)隔區(qū)域硬膜外多發(fā)血腫一例

      2014-05-02 08:50:32王鈺荔志云朱迪蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院神經(jīng)外科甘肅蘭州730050
      海南醫(yī)學(xué) 2014年19期
      關(guān)鍵詞:分流管腦積水腦膜

      王鈺,荔志云,朱迪(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院神經(jīng)外科,甘肅蘭州730050)

      腦積水分流術(shù)后并發(fā)遠(yuǎn)隔區(qū)域硬膜外多發(fā)血腫一例

      王鈺,荔志云,朱迪
      (蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院神經(jīng)外科,甘肅蘭州730050)

      腦積水分流術(shù);遠(yuǎn)隔區(qū)域;硬膜外血腫;多發(fā)

      doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1162

      腦積水分流手術(shù)是目前治療腦積水最常用的方法,其術(shù)后遠(yuǎn)隔部位血腫的發(fā)生率極低,常引起嚴(yán)重后果,若不及時(shí)處理,有可能危及患者生命。我科治療腦積水分流術(shù)后并發(fā)的遠(yuǎn)隔區(qū)域硬膜外多發(fā)血腫1例,報(bào)道如下:

      1 病例簡介

      患者男性,43歲。因“進(jìn)行性頭痛、視力減退1個(gè)月”于2013年2月22日入院。患者于入院前1個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)頭痛,以雙顳部為主,呈鈍痛,晨起時(shí)明顯,同時(shí)伴有雙眼視力下降,但無惡心、嘔吐及四肢抽搐等癥狀。在外院進(jìn)行頭顱CT及MRI檢查提示松果體區(qū)混雜占位,雙側(cè)側(cè)腦室體積增大,周圍有“戴帽”樣表現(xiàn)。

      入院查體:患者意識清楚,言語流利,步入病房。雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑4 mm,對光反射遲鈍。雙側(cè)眼球活動(dòng)自如,視力檢查提示:右眼0.5,左眼0.4;視野檢查提示雙側(cè)各象限均有缺損,以左眼顳側(cè)為著;眼底檢查提示雙側(cè)視乳頭水腫;余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯陽性定位體征。頭顱MRI檢查提示大腦大靜脈池及四疊體池內(nèi)可見較多粗細(xì)不均勻的蚯蚓狀異常信號影,T1WI呈高低混雜信號,T2WI及FLAIR呈流空低信號影,邊界清楚,SWI呈高低混雜信號。增強(qiáng)掃描病變明顯強(qiáng)化,并見多支粗大的引流靜脈及供血?jiǎng)用},主要以基底動(dòng)脈及兩側(cè)大腦中、后動(dòng)脈供血為主,引流靜脈主要以大腦大靜脈及上矢狀竇為主。腦干及中腦導(dǎo)水管受壓,三腦室及兩側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大,邊緣圓鈍,側(cè)腦室周圍可見對稱性帶狀長T1長T2信號。MRA見大腦大靜脈池及四疊體池見粗細(xì)不均的異常血管團(tuán),有多支供血?jiǎng)用}及引流靜脈(圖1)。入院診斷:(1)梗阻性腦積水;(2)大腦大靜脈池及四疊體池動(dòng)靜脈畸形。

      圖1 術(shù)前

      圖2 第1次術(shù)后出血

      完善各項(xiàng)檢查后于3月26日在全麻下進(jìn)行左側(cè)側(cè)腦室前角-腹腔分流術(shù)。術(shù)中將分流管腦室端沿術(shù)前預(yù)定方向放入4.0 cm后有突破感,有無色清亮腦脊液噴出,暫夾閉分流管后再進(jìn)管約3.0 cm,連接分流管各接頭。術(shù)中進(jìn)行順利,術(shù)后給予常規(guī)治療。于27日晨發(fā)現(xiàn)患者意識不清,右側(cè)肢體偏癱,后出現(xiàn)深昏迷,左側(cè)瞳孔散大,對光反應(yīng)遲鈍。急診復(fù)查頭顱CT提示左頂枕部急性硬膜外血腫,占位效應(yīng)明顯,中線結(jié)構(gòu)明顯右移(圖2)。急診在全麻下進(jìn)行左頂枕開顱,急性硬膜外血腫清除術(shù)。術(shù)中清除硬腦膜血腫約120 ml,發(fā)現(xiàn)出血從矢狀竇側(cè)滲出,給予徹底止血后四周懸吊硬腦膜。術(shù)后患者左側(cè)瞳孔恢復(fù)正常。于27日19∶00時(shí)復(fù)查頭顱CT提示右顳頂部急性硬膜外血腫,占位效應(yīng)不明顯(圖3)。28日再次在全麻下進(jìn)行右頂開顱,急性硬膜外血腫清除術(shù)。術(shù)中清除血腫約40 ml,發(fā)現(xiàn)出血從矢狀竇側(cè)滲出,給予徹底止血后四周懸吊硬腦膜。手術(shù)進(jìn)行順利,術(shù)后給予常規(guī)治療。后患者恢復(fù)良好,意識清楚,言語正常,行走自如,復(fù)查頭顱CT提示硬膜外血腫完全清除(圖4),于3月16日患者康復(fù)出院。9個(gè)月后隨訪,復(fù)查頭顱CT提示腦室明顯縮小,分流管位置適中,但大腦大靜脈池及四疊體池動(dòng)靜脈畸形繼續(xù)存在。

      圖3 第2次術(shù)后出血

      圖4 術(shù)后

      2 討論

      腦積水是神經(jīng)外科常見疾病之一,而腦室-腹腔分流術(shù)是目前治療腦積水最常用的方法,該方法操作簡單,能有效地降低顱內(nèi)壓力,緩解患者臨床癥狀。其最常見的并發(fā)癥有分流管堵塞、分流過度、低顱壓癥、感染等。而顱內(nèi)血腫的發(fā)生率比較低,其常見出血部位及原因?yàn)椋孩俅┐掏ǖ罁p傷,為反復(fù)多次穿刺損傷所致;②硬膜下血腫,多數(shù)為術(shù)中、術(shù)后腦脊液流失過快、過多,造成蛛網(wǎng)膜與硬腦膜分離,撕裂橋靜脈;③腦室內(nèi)出血,為穿刺位置過深造成脈絡(luò)叢出血[1]。而神經(jīng)外科開顱手術(shù)后遠(yuǎn)隔區(qū)域出血原因有可能為:①腦動(dòng)靜脈畸形切除術(shù)后,正常灌注壓突破,導(dǎo)致術(shù)區(qū)出血;②腦疝時(shí)腦干出血,其出血可能繼發(fā)于基底動(dòng)脈剪切傷;③腦外傷開顱術(shù)后,原發(fā)腦挫裂傷的遲發(fā)反應(yīng)導(dǎo)致出血[2]。

      本例患者在腦積水分流術(shù)后先后出現(xiàn)左頂枕、右顳頂部硬膜外血腫,考慮其原因?yàn)椋孩倩颊邽楣W栊阅X積水,術(shù)前顱內(nèi)壓力增高明顯,在腦積水分流手術(shù)過程中,進(jìn)行腦室穿刺時(shí)腦脊液流出過快,且分流管為中壓,術(shù)后腦脊液分流過度;②硬腦膜外血腫量較大,在清除血腫時(shí)速度過快。以上原因使顱內(nèi)壓力急劇下降,導(dǎo)致腦自重牽拉,使硬腦膜外腔失去支撐,硬膜與顱骨內(nèi)板分離,硬腦膜上發(fā)出滋養(yǎng)顱骨的小血管或?qū)ъo脈斷裂形成硬腦膜外血腫。

      雖然腦積水分流術(shù)后遠(yuǎn)隔部位血腫的發(fā)生率極低,但常引起嚴(yán)重后果,若不及時(shí)處理,有可能危及患者生命。因此,需要采取積極的預(yù)防措施:①在腦積水分流手術(shù)過程中,在切開硬腦膜過程中,切口要小,防止術(shù)后腦脊液沿分流管壁外滲,導(dǎo)致顱內(nèi)壓力急劇下降;②進(jìn)行分流管腦室端穿刺成功后,拔出導(dǎo)芯,立即夾閉分流管腦室端,防止腦脊液快速流出;③術(shù)前最好進(jìn)行腰椎穿刺,測定顱內(nèi)壓力,選擇合適壓力的分流管,防止分流管內(nèi)壓力過低導(dǎo)致分流過度;④術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征,若發(fā)生病情變化,及時(shí)給予處理,必要時(shí)復(fù)查頭顱CT,以便盡早發(fā)現(xiàn),及時(shí)治療。

      [1]陸業(yè)平,黃景慧,郭一新,等.腦室腹腔分流治療腦積水60例臨床分析[J].中華放射學(xué)雜志,2009,43∶259.

      [2]陳為濤,張劍,王緒堂,等.神經(jīng)外科手術(shù)后并發(fā)遠(yuǎn)隔區(qū)顱內(nèi)血腫2例報(bào)告[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,23(31)∶4012-4013.

      R651.1+1

      D

      1003—6350(2014)19—2952—02

      2014-01-26)

      王鈺。E-mail:13919333396@139.com

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