羅 梅 成 臣 萬貴平

(南京中醫(yī)藥大學(xué)2011級碩士研究生，江蘇 南京 210029)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMs)是子宮內(nèi)膜組織在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的地方存活，并表現(xiàn)出侵襲、血管形成、復(fù)發(fā)等惡性行為的一種常見婦科良性疾病。EMs是雌激素依賴性疾病，6% ～10%的育齡期婦女罹患該病，近年來呈逐漸上升趨勢［1］。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能是遺傳、環(huán)境、免疫和內(nèi)分泌等多種因素共同作用的結(jié)果。本病在臨床多采用西藥、手術(shù)及中藥治療，西藥治療普遍存在不徹底性、價(jià)格昂貴及副作用大的缺點(diǎn)，手術(shù)治療的復(fù)發(fā)也成為棘手問題。故近年來，EMs的中醫(yī)藥治療逐漸受到重視，探索有效的中醫(yī)藥療法是一個(gè)重要的研究課題。因其主要的病理變化是異位內(nèi)膜周期性出血，屬中醫(yī)“離經(jīng)之血”范疇，故多認(rèn)為本病的基本病機(jī)是瘀血內(nèi)阻［2］，腎虛血瘀為其臨床常見證型。近年來，隨著對腎虛血瘀相關(guān)性認(rèn)識(shí)的逐步深入，越來越多學(xué)者開始采用溫腎化瘀法治療EMs，并取得一定效果。茲將近年來溫腎化瘀法治療 EMs研究綜述如下。

1 理論研究

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎為先天之本，主生殖，也是天癸、沖任、胞宮之主宰。《素問·上古天真論》中記載“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。說明女子從性成熟到衰老的整個(gè)過程，特別是月經(jīng)的產(chǎn)生、經(jīng)血的調(diào)節(jié)及胎產(chǎn)都與腎息息相關(guān)。

EMs屬中醫(yī)學(xué)痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、不孕、癥瘕等范疇，《婦人大全良方·婦人腹中瘀血方論》載:“婦人腹中瘀血者，由月經(jīng)閉積，或產(chǎn)后余血未盡，或風(fēng)寒滯瘀，久而不消，則為積聚癥瘕矣。”本病多因腎氣不足，六淫外侵，七情內(nèi)傷，或經(jīng)期、產(chǎn)后養(yǎng)息失調(diào)，余血濁液流注于子宮之外，并隨著腎陰陽的消長轉(zhuǎn)化而發(fā)作。腎氣不足，沖任胞脈失養(yǎng)，氣血不足，易致氣滯血瘀，胞脈受阻，不通則痛而致痛經(jīng)［3］，瘀血積聚遂成癥瘕，胞脈瘀滯，沖任不調(diào)，兩精不能相搏，又可致不孕。

因此，“瘀”是EMs的主要病因和病理實(shí)質(zhì)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“五臟之傷，窮必及腎”、“治病求本”、“伏其所主，而先其所因”，故治療EMs當(dāng)審證求因。陽氣者，有助于血、水、津液之運(yùn)化，而經(jīng)血依賴沖任氣血及腎陽的溫運(yùn)。故腎陽不足，沖任不通，血失溫煦，寒濕凝滯下焦，遂致血瘀。若“離經(jīng)之血”不得陽氣溫化，日久積瘀成瘕，可致 EMs。此病多病程較長，“婦人久瘕宿痞，脾腎必虧”(《景岳全書·婦人規(guī)》)，故下焦瘀滯日久，陽氣無以宣通，可致腎陽虛衰。二者交互為病，互為因果，使疾病進(jìn)一步發(fā)展。綜上所述，EMs以腎虛為本，血瘀為標(biāo)，補(bǔ)腎活血是基本治法［2］。在治療上，補(bǔ)腎兼以溫補(bǔ)腎陽，活血同時(shí)化瘀消癥，如此攻補(bǔ)兼施，溫通并用，化瘀則血脈通暢，溫腎則瘀血得去，從而取得良好的治療效果。

2 基礎(chǔ)研究

劉京芳［4］檢測補(bǔ)腎溫陽化瘀方(主要由制附子、肉桂、小茴香、延胡索、制沒藥、桑寄生等組成)治療前后EMs患者血清及腹腔液中可溶性細(xì)胞間黏附分子1(sICAM－1)及可溶性血管細(xì)胞黏附分子1(sVCAM－1)的含量、血清內(nèi)分泌激素雌二醇(E2)、孕酮(P)、癌抗原125(CA125)及EMs模型大鼠異位內(nèi)膜組織中細(xì)胞間黏附分子1(ICAM－1)、核轉(zhuǎn)錄因子－κB的表達(dá)。研究結(jié)果表明，補(bǔ)腎溫陽化瘀方治療后 EMs患者體內(nèi) sICAM－1及sVCAM－1含量升高，血清中E2水平降低，P升高;EMs模型大鼠異位內(nèi)膜ICAM－1表達(dá)及核轉(zhuǎn)錄因子－κB活性均升高。胡越成［5］實(shí)驗(yàn)研究表明，溫腎化瘀方(藥物組成:補(bǔ)骨脂15 g，肉桂10 g，黃芪 9 g，丹參 9 g，五靈脂9 g，赤芍藥 15 g，水蛭 6 g，茯苓 10 g)能降低EMs小鼠異常增強(qiáng)的單核細(xì)胞吞噬功能，降低EMs小鼠胸腺、脾臟的臟器系數(shù)及血液中免疫球蛋白(Ig)M的含量，恢復(fù)異常增強(qiáng)的體液免疫;降低EMs大鼠血中CD4+陽性率，升高CD8+陽性率，糾正輔助性T細(xì)胞(Th細(xì)胞)和抑制性T細(xì)胞(Ts細(xì)胞)之間的平衡失調(diào)，降低增強(qiáng)的T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能;顯著降低EMs模型大鼠異位內(nèi)膜中高表達(dá)的雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)。袁小琴等［6］通過檢測補(bǔ)腎溫陽化瘀方(藥物組成:三棱、莪術(shù)各10 g，水蛭6 g，丹參15 g，赤芍藥 12 g，炮穿山甲 10 g，海藻12 g，鹿角片10 g，淫羊藿12 g，熟地黃、菟絲子、黨參、黃芪各15 g)對EMs大鼠異位內(nèi)膜組織中缺氧誘導(dǎo)因子－1α(HIF－1α)、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)因子蛋白－1(GLUT－1)表達(dá)的影響，表明補(bǔ)腎溫陽化瘀方可明顯降低 HIF－1α及GLUT－1在異位組織中的表達(dá)，提示補(bǔ)腎溫陽化瘀方可能是通過抑制HIF－1α及GLUT－1的表達(dá)來治療EMs。

綜上所述，EMs模型大鼠通過溫腎化瘀法治療后，異位內(nèi)膜組織中細(xì)胞間黏附分子1、核轉(zhuǎn)錄因子－κB的表達(dá)增強(qiáng)，ER、PR、HIF－1α 和 GLUT－1的表達(dá)降低，血液中IgM的含量、CD4+/CD8+降低。因此可以認(rèn)為，溫腎化瘀法能夠通過改善EMs模型大鼠體內(nèi)的高黏附狀態(tài)，阻止異位內(nèi)膜的黏附，緩解大鼠體內(nèi)免疫抑制狀態(tài)，下調(diào)雌激素、孕激素受體密度，緩解異位組織缺血、缺氧狀態(tài)，減輕炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到治療EMs的目的。

3 臨床研究

胡蔚潔［7］采用溫腎化瘀法(藥物組成:三棱、莪術(shù)各10 g，水蛭6 g，丹參15 g，赤芍藥 12 g，炮穿山甲 10 g，海藻12 g，鹿角片 10 g，淫羊藿 12 g，熟地黃、菟絲子、黨參、黃芪各15 g)治療腎虛血瘀型EMs 60例，經(jīng)后溫腎化瘀為主，經(jīng)前、經(jīng)期化瘀溫經(jīng)止痛為主，并與桂枝茯苓膠囊(江蘇康緣藥業(yè)有限公司)口服治療40例對照觀察。結(jié)果:治療組治療后在患者臨床癥狀、體征、基礎(chǔ)體溫及妊娠結(jié)局方面的療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)。陳景偉等［8］運(yùn)用補(bǔ)腎溫陽化瘀方(藥物組成:肉桂10 g，小茴香 10 g，制附子 6 g，延胡索15 g，制沒藥10 g)治療 EMs 50例，并與孕三烯酮治療50例對照觀察。結(jié)果:2組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但在調(diào)整月經(jīng)、提高性欲、改善腰骶痠痛、形寒肢冷、神疲乏力等癥狀方面，中藥組明顯優(yōu)于西藥組(P＜0.05);2組治療后血清人血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、CA125含量均較本組治療前降低(P＜0.05)，2組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。證明補(bǔ)腎溫陽化瘀方可降低EMs患者血清中VEGF及CA125含量，阻斷內(nèi)膜異位癥的血管生成，促使病灶消散、吸收。湯艷秋等［9］將60例 EMs患者分為2組，治療組38例予溫陽化瘀中藥(藥物組成:肉桂 3 g，黨參 10 g，赤芍藥10 g，牡丹皮10 g，桃仁 10 g，川芎10 g，茯苓10 g)治療，對照組22例予米非司酮口服治療。結(jié)果:治療組總有效率84.2%，對照組總有效率86.4%，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，2組抗子宮內(nèi)膜抗體(EMAb)轉(zhuǎn)陰率及CA125下降幅度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。錢靜等［10］采用溫腎化瘀法，擬桂苓消異湯(藥物組成:淫羊藿 15 g，血竭粉1.5 g，桂枝8 g，茯苓10 g，赤芍藥10 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g)治療 EMs 31例，并與丹那唑治療25例對照觀察。結(jié)果:2組總有效率、消除體征、EMAb轉(zhuǎn)陰率方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但治療組癥狀改善優(yōu)于對照組(P＜0.05)，且副作用小，受孕率高，明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。周金花［11］以溫腎化瘀中藥異位痛經(jīng)靈(藥物組成:桂枝10 g，補(bǔ)骨脂12 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，沒藥10 g，黃芪15 g，大黃 10 g，丹參30 g，露蜂房10 g，大血藤15 g)灌腸治療EMs 46例。結(jié)果:總有效率 93.4% 。

綜上臨床研究表明，采用溫腎化瘀法治療EMs，可明顯改善痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)等癥狀，使異位病灶縮小或消失，提高受孕率，副作用小，且血清中VEGF、CA125、EMAb 等含量均降低。

4 結(jié)語

EMs是婦科常見的、難治愈性疾病，主要引起痛經(jīng)、慢性盆腔痛和不孕等癥狀，嚴(yán)重影響廣大婦女的身心健康及生育能力，并且可能發(fā)展為卵巢癌。西醫(yī)治療主要采用激素類藥物，通過抑制卵巢功能，使異位內(nèi)膜萎縮而緩解癥狀，同時(shí)在位子宮內(nèi)膜也受影響，致出現(xiàn)閉經(jīng)或絕經(jīng)后癥狀，停藥后卵巢功能恢復(fù)，故有較高的復(fù)發(fā)率。中醫(yī)藥治療EMs安全有效，能抑制異位病灶內(nèi)膜增生，縮小病灶，改善臨床癥狀，對卵巢功能無明顯影響，因而不影響月經(jīng)及妊娠，停藥后復(fù)發(fā)率低。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，免疫功能失調(diào)和內(nèi)分泌失調(diào)是導(dǎo)致異位內(nèi)膜種植的主要因素，而中醫(yī)的“腎”涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)、內(nèi)分泌及免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)［7］。溫腎藥有調(diào)節(jié)免疫及類似內(nèi)分泌激素的作用，能調(diào)節(jié)性腺和腎上腺功能，并能激發(fā)腎上腺釋放皮質(zhì)激素，改善患者體內(nèi)的高黏附狀態(tài)，阻止異位內(nèi)膜的黏附?；鱿Y藥具有改善微循環(huán)及血液流變學(xué)性質(zhì)，緩解患者體內(nèi)免疫抑制狀態(tài)，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)組織的修復(fù)和再生，促進(jìn)增生病變的軟化和吸收，對代謝、免疫、抗凝和纖溶均有影響［12］。二者協(xié)同作用，通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫和內(nèi)分泌，糾正血液高凝狀態(tài)，從多途徑、多效應(yīng)抑制異位內(nèi)膜的增生、分泌，促進(jìn)其吸收而起作用［13］，可見溫腎化瘀法為治療EMs安全有效的方法。但是溫腎化瘀法治療EMs機(jī)制的研究仍需進(jìn)一步深入，有關(guān)遠(yuǎn)期療效及根治等問題亦未完全解決，這些都需在今后的臨床研究中進(jìn)一步完善。

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