門煥麗 宋賀 劉莉 王坤

·護(hù)理研究·

缺血型兒童煙霧病的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

門煥麗 宋賀 劉莉 王坤

目的探討缺血型兒童煙霧病 (Moyamoya病)患者的圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)。方法選取近3年收治并手術(shù)的缺血型煙霧病患兒23例，行 EDAS聯(lián)合顱骨多點(diǎn)鉆孔術(shù)，對(duì)患兒術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行針對(duì)性嚴(yán)密觀察病情，藥物、心理、并發(fā)癥護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)。結(jié)果所有術(shù)后患兒癥狀好轉(zhuǎn)率82.61%。結(jié)論對(duì)缺血型兒童煙霧病圍手術(shù)期針對(duì)性嚴(yán)密觀察病情，藥物、心理、并發(fā)癥護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)利于提高手術(shù)療效，促進(jìn)患兒的恢復(fù)。

缺血型兒童煙霧病；腦-硬膜-動(dòng)脈血管融通術(shù)(EDAS)+ 顱骨多點(diǎn)鉆孔術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理

煙霧病(Moyamoya病)又名腦底異常血管網(wǎng)，是一組以頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部及大腦前、中動(dòng)脈起始部狹窄或閉塞，腦底出現(xiàn)異常的小血管網(wǎng)為特點(diǎn)的腦血管病。分為缺血型和出血型兩種，其中兒童患者多表現(xiàn)為缺血型。缺血型煙霧病表現(xiàn)為頭痛、言語不清、肢體無力、癲癇、TIA發(fā)作等癥狀[1]，外科干預(yù)的目的是促進(jìn)顱外代償血管的形成、改善缺血腦組織的血供、減輕神經(jīng)功能缺損。石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)外科自2011年2月至2013年2月收治兒童缺血型Moyamoya病患者，其中23并行腦-硬膜-動(dòng)脈血管融通術(shù)(EDAS)+ 顱骨多點(diǎn)鉆孔手術(shù)，圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)外科自2011年2月至2013年2月收治兒童缺血型moyamoya患兒23例，其中雙側(cè)發(fā)病21例，單側(cè)發(fā)病2例；男9例，女14例；年齡3～14歲，平均(7±4)歲。ASA分級(jí)0或Ⅰ級(jí)，體重12～34 kg。手術(shù)前主要臨床癥狀有頭痛10例；言語不清3例；單側(cè)肢體無力17例，無雙側(cè)發(fā)作者；TIA發(fā)作4例。在全身麻醉下行單側(cè) EDAS+雙側(cè)顱骨多點(diǎn)鉆孔術(shù)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理：①藥物護(hù)理：注意監(jiān)測生命體征，低血容量、過度灌注、貧血、高血壓應(yīng)在術(shù)前積極調(diào)整；預(yù)防應(yīng)用血管痙攣藥物(尼莫地平)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素；對(duì)于伴有癲癇的患兒，因可能加重腦組織缺血應(yīng)給予抗癲癇藥物；保持大小便通暢；營造良好的休息環(huán)境，必要時(shí)術(shù)前應(yīng)用藥物協(xié)助患兒入睡。②心理護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)與患兒及家屬充分溝通，取得尤其是患兒的信任，消除術(shù)前緊張的心理狀態(tài)，使患兒及家屬能夠配合治療和護(hù)理。③術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)備頭皮、合血、術(shù)前禁食12 h，禁水6 h。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理：①特級(jí)護(hù)理：術(shù)后給予頭高臥位，保持呼吸道通暢且利于顱內(nèi)靜脈回流；監(jiān)測全身的血流動(dòng)力學(xué)狀況十分重要，有條件的最好行持續(xù)動(dòng)脈壓及中心靜脈壓監(jiān)測，尤其要避免低血容量、過度灌注、貧血、高血壓；監(jiān)測術(shù)后凝血狀況，減少顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)[2]；心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測心率、血氧飽和度；嚴(yán)密觀察患兒的意識(shí)、瞳孔，肢體活動(dòng)，耐心詢問患兒有無頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀；妥善固定引流管及引流袋，避免因患兒煩躁導(dǎo)致引流管脫出，注意觀察引流液的顏色及引流量，引流量過多時(shí)可間斷夾閉引流管[3]，更換引流袋應(yīng)在無菌情況下進(jìn)行，如有異常及時(shí)記錄并通知醫(yī)生，術(shù)后如無異常，應(yīng)盡早拔除引流管，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。②藥物護(hù)理：預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物，我科采用術(shù)后3天持續(xù)靜脈應(yīng)用丙戊酸鈉，3 d后改為口服，術(shù)后4周一直無癲癇的患兒可停藥[4]；防治血管痙攣(尼莫地平)及擴(kuò)容藥物，可改善微循環(huán)，減少腦缺血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。③心理護(hù)理：術(shù)后的心理護(hù)理也十分重要[5]，最好指定與患兒做術(shù)前溝通的護(hù)士，安慰和關(guān)心患兒，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，消除其緊張恐懼心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，不但可以穩(wěn)定患兒的情緒更有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常；對(duì)于年齡過小對(duì)父母依賴性過強(qiáng)的兒童，可以允許家長在重癥監(jiān)護(hù)病房陪同，在確保沒有發(fā)生顱內(nèi)血腫的情況下甚至可以適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。④飲食護(hù)理：術(shù)后第1天遵醫(yī)囑進(jìn)流食,因咀嚼可能引發(fā)切口疼痛，早起給予不需要咀嚼的富含蛋白的流質(zhì)飲食減少疼痛，避免進(jìn)生冷食物，應(yīng)鼓勵(lì)患兒進(jìn)食,恢復(fù)腸道功能，后指導(dǎo)其逐步恢復(fù)正常進(jìn)食。對(duì)于不愿進(jìn)食的患兒給予靜脈營養(yǎng)，注意監(jiān)測水電平衡。⑤切口護(hù)理：切口位于術(shù)側(cè)的顳部，注意觀察敷料，兒童皮膚較薄，術(shù)后可應(yīng)用水枕避免切口及其他部位受壓[6]，導(dǎo)致局部缺血壞死；切口感染多發(fā)生在術(shù)后3～5 d，患兒多主訴局部疼痛，或者疼痛減輕后再次出現(xiàn)疼痛，換藥時(shí)可見局部有紅、腫、熱、壓痛及皮下積液表現(xiàn)，在換藥過程中嚴(yán)格無菌操作，仔細(xì)觀察患者的切口情況，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用抗生素。

1.2.3 術(shù)后及出院后的康復(fù)指導(dǎo)：對(duì)于存在功能缺陷的患者應(yīng)聯(lián)合康復(fù)科對(duì)患兒及家屬進(jìn)行正確宣教，如保持患肢功能位，早期功能康復(fù)鍛煉，盡量減少傷殘及程度，順利回歸社會(huì)。

2 結(jié)果

術(shù)后成功隨訪21例患兒，2例失隨訪，隨訪期限6～21個(gè)月，平均9個(gè)月，隨訪內(nèi)容為術(shù)前主要癥狀如頭痛、言語不清、肢體無力、TIA發(fā)作等有明顯減輕或緩解確定為好轉(zhuǎn)?；純喊Y狀好轉(zhuǎn)率82.61%。

3 討論

煙霧病的病因至今尚不十分明確，Kamada等[6]認(rèn)為此類患者存在基因突變或者缺失。兒童煙霧病患者發(fā)病年齡高峰期在5歲左右，主要表現(xiàn)為缺血癥狀，急性發(fā)作起病，常見的癥狀為發(fā)作性頭痛、言語功能障礙、肢體麻木無力、TIA發(fā)作等，病后可能嚴(yán)重影響日常生活[7，8]。在未找到其他明確的病因時(shí)，應(yīng)考慮煙霧病，針對(duì)煙霧病的治療，目前尚無有效的藥物，主要采用外科干預(yù)，包括以下三種方式：直接血運(yùn)重建、間接血運(yùn)重建和聯(lián)合血運(yùn)重建，目的是使腦血流重建，從而改善患者腦組織的低灌注狀態(tài)，以降低繼發(fā)性卒中

的概率，其中EDAS和顱骨多點(diǎn)鉆孔術(shù)均屬于間接血運(yùn)重建。目前公認(rèn)的手術(shù)有效率為40%～50%，兒童手術(shù)效果好于成人。我科采用腦-硬膜-動(dòng)脈血管融通術(shù)(EDAS)+ 顱骨多點(diǎn)鉆孔手術(shù)，均屬于間接血運(yùn)重建手段，操作相對(duì)簡單，副損傷小，不增加單項(xiàng)手術(shù)的并發(fā)癥，適用于兒童患者，輔以圍手術(shù)期針對(duì)性嚴(yán)密觀察病情，藥物、心理、并發(fā)癥護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)，減少了術(shù)后并發(fā)癥，臨床療效滿意。

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2 Hayashi T,Shirane R,Fujimura M，et al.Postoperative neurological deterioration in pediatric moyamoya disease.Watershed shift and hyperfusion.J Neurosurg Pediatr,2010,6:73-81.

3 張傳蓮.硬腦膜翻轉(zhuǎn)腦-顳肌貼敷術(shù)治療煙霧病的圍手術(shù)期護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23:323.

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5 周染云,段煉,張倩,等.缺血型煙霧病患兒的手術(shù)前后護(hù)理.護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16:59-62.

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050031 河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)外科

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