賈桂叢 張建麗

(河北省血液中心臨床輸血服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)辦公室，河北 石家莊 050091)

護(hù)理與健康教育

腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

賈桂叢 張建麗1

(河北省血液中心臨床輸血服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)辦公室，河北 石家莊 050091)

膽結(jié)石；膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；圍手術(shù)期護(hù)理

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是將現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)和傳統(tǒng)外科手術(shù)技術(shù)相結(jié)合的新型手術(shù)方式，具有出血量少、切口小、術(shù)后疼痛輕微、粘連發(fā)生率低、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]，故已逐漸取代開(kāi)腹手術(shù)。2010-01—2013-06，我們對(duì)212例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者，通過(guò)積極治療和護(hù)理，取得了較好的臨床療效，護(hù)理體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部212例均為河北省石家莊市中醫(yī)院外科住院患者，男93例，女119例；年齡31～75歲，平均(69.7±6.5)歲；其中膽結(jié)石169例，膽囊息肉43例；合并原發(fā)性高血壓96例，冠心病86例，糖尿病78例，肺部疾病23例。

1.2 治療方法 所有患者均在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間15～90 min，平均(32±6.1) min，術(shù)后常規(guī)抗炎、補(bǔ)液治療。

1.3 結(jié)果 本組患者術(shù)后并發(fā)出血1例，膽漏1例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)3例，術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐56例。經(jīng)及時(shí)有效治療及護(hù)理，均痊愈出院，住院時(shí)間6～14 d，平均(7±1.5)d。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前評(píng)估 入院后對(duì)患者身體狀況常規(guī)檢查，了解患者的基本身體情況，如心臟功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、既往病史等，了解是否存在影響手術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前積極治療老年常見(jiàn)慢性病是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后恢復(fù)順利的關(guān)鍵[2]。對(duì)于合并有冠心病、原發(fā)性高血壓、糖尿病的患者，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，積極控制血糖、血壓。

2.1.2 心理護(hù)理 由于患者對(duì)疾病和手術(shù)認(rèn)知不足，患者易出現(xiàn)焦慮、恐懼、緊張等情緒。因此，責(zé)任護(hù)士應(yīng)積極主動(dòng)與患者交流溝通，可采用圖片等直觀的方法，向患者講解膽囊疾病及手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，還可介紹病區(qū)內(nèi)同病患者的恢復(fù)情況，消除患者對(duì)手術(shù)的疑慮，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)醫(yī)務(wù)人員的信任，使患者在良好的心理狀態(tài)下接受手術(shù)。

2.1.3 皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前洗澡或清潔手術(shù)區(qū)皮膚，剃除術(shù)區(qū)汗毛及陰毛，重點(diǎn)清潔消毒臍部。必要時(shí)可用松節(jié)油清洗，動(dòng)作輕柔，勿擦傷臍部以免造成感染。

2.1.4 飲食護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)前1 d進(jìn)流食，術(shù)前8 h禁食，4 h禁水。必要時(shí)可在術(shù)前給予留置胃管，并行負(fù)壓吸引，防止術(shù)中胃脹氣及胃液反流，以影響腹腔鏡視野及胃內(nèi)容物反流致誤吸。

2.1.5 功能訓(xùn)練 術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)在床上排尿、排便，避免術(shù)后因麻醉及臥床導(dǎo)致尿潴留。吸煙者戒煙，練習(xí)胸式呼吸及咳痰方法。老年肺功能差者，練習(xí)深呼吸、吹氣球等以鍛煉肺功能。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 去枕平臥位6 h，待麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后改為半臥位，常規(guī)給予持續(xù)低流量吸氧，術(shù)后6 h內(nèi)每30 min測(cè)生命體征1次，詳細(xì)記錄，生命體征出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)并做相應(yīng)處理。術(shù)后1 d病情穩(wěn)定即可下床活動(dòng)，離床短距離行走，可促進(jìn)腸功能恢復(fù)，預(yù)防深靜脈血栓形成、肺部感染、泌尿系感染、腹腔感染，減少并發(fā)癥，但要避免過(guò)于劇烈活動(dòng)。勤翻身，按摩受壓部位皮膚，保持床單位干燥整潔，防止壓瘡形成。

2.2.2 引流管護(hù)理 做好腹腔引流管標(biāo)識(shí)，妥善固定于床旁，防止引流管扭曲、受壓。指導(dǎo)患者在翻身及下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)先妥善安置引流管，防止發(fā)生引流管扭曲脫落。還要密切觀察引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)及引流量。引流液常為黯紅色。定時(shí)擠壓引流管，擠壓時(shí)防止逆行感染。術(shù)后1～2 d引流液如明顯減少或無(wú)引流液時(shí)可拔除引流管。如出現(xiàn)膽漏則需密切注意引流情況，保護(hù)好腹腔引流管，保證引流通暢。腹腔引流管可引起患者不適，故而不愿下床活動(dòng)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)向患者講解下床活動(dòng)的重要性，并在患者首次下床時(shí)給予陪伴和指導(dǎo)，不可因患者疼痛而過(guò)早拔管。

2.2.3 飲食護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后6 h進(jìn)食清淡、無(wú)刺激性流食，如出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀時(shí)，可適當(dāng)延遲進(jìn)食時(shí)間，若無(wú)不適可逐漸過(guò)度到半流食、普食。進(jìn)食后觀察患者腹部情況及排氣、排便情況，術(shù)后早期不宜進(jìn)食牛奶、蛋糕等甜食，防止脹氣，不宜過(guò)早進(jìn)食油膩食物，以免刺激Oddi括約肌收縮引起腹痛。若術(shù)后納差不思飲食，脅肋脹悶不舒，可予柴芍六君湯加減。藥物組成：柴胡12 g，白芍藥10 g，陳皮9 g，法半夏10 g，砂仁(后下)10 g，木香9 g，黨參15 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，炙甘草3 g，郁金12 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次服，服藥2～3劑癥狀緩解可停用。本組患者平均排氣時(shí)間為(1.5±0.5)d。

2.2.4 疼痛護(hù)理 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛程度輕，患者一般可耐受，但術(shù)后仍存在不同程度的不適，以上腹部疼痛、肩部痠痛最為常見(jiàn)，其原因?yàn)闅埩粲诟骨粌?nèi)的二氧化碳(CO2)氣體積聚在膈下產(chǎn)生碳酸，刺激膈神經(jīng)而引起，一般3～5 d可自行消失，不需進(jìn)行特殊處理。向患者做好解釋?zhuān)植繜岱?，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物止痛、心理安慰等。

2.2.5 嘔吐 嘔吐是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后常見(jiàn)癥狀之一，這主要是由于麻醉方式或氣腹對(duì)胃腸道刺激所致?；颊叱霈F(xiàn)嘔吐后，將患者頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，協(xié)助患者清理口腔，同時(shí)密切觀察和記錄嘔吐物的量、顏色、次數(shù)及持續(xù)時(shí)間。本研究中有56例患者發(fā)生惡心嘔吐，發(fā)生率26.4%，均自行緩解，未出現(xiàn)誤吸。

2.2.6 膽漏 術(shù)后嚴(yán)密觀察腹腔引流液的顏色、性質(zhì)及量，觀察有無(wú)膽汁樣液體流出、有無(wú)腹痛等。一旦并發(fā)膽漏，絕對(duì)臥床3～5 d，保持引流管通暢，及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施。膽漏是膽道損傷主要表現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽漏發(fā)生率 0.2%～1.0%[2]，此外還與膽囊管鈦夾夾閉不牢、進(jìn)餐后膽道壓力增高有關(guān)[3]。本組1例膽漏，發(fā)生率0.4%，保守治療7 d后痊愈。

2.2.7 出血 膽囊動(dòng)脈出血是腹腔鏡膽囊切除術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。發(fā)生原因多為術(shù)中生物夾位置不妥或用吸引器時(shí)生物夾脫出等。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者，監(jiān)測(cè)血、脈搏變化及腹腔引流液的量及顏色；若引流液呈鮮紅或短時(shí)間內(nèi)引流量突然增多，同時(shí)患者伴有面色蒼白、脈搏增快細(xì)弱、血壓下降等癥狀出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行相應(yīng)處理，并行急癥手術(shù)準(zhǔn)備。若血壓平穩(wěn)則延長(zhǎng)測(cè)量間隔時(shí)間。本組出血1例，發(fā)生率0.4%，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并行二次手術(shù)止血，患者痊愈。

2.2.8 靜脈血栓形成 下肢靜脈血栓形成是外科手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，而腹腔鏡膽囊切除術(shù)由于術(shù)中頭高足低位及使用CO2氣腹，使腹壓增高，導(dǎo)致股靜脈壓力增大，下肢靜脈回流受阻。同時(shí)患者伴有糖尿病、原發(fā)性高血壓等基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致靜脈血栓形成發(fā)生的幾率增大。術(shù)后應(yīng)密切觀察有無(wú)下肢腫脹及疼痛。為了促進(jìn)靜脈循環(huán)，可用彈力襪或彈性繃帶；抬高床尾；鼓勵(lì)患者行走，指導(dǎo)患者進(jìn)行各種主動(dòng)或被動(dòng)下肢功能鍛煉；必要時(shí)給予抗凝劑和活血化瘀藥物治療。

2.2.9 呼吸道護(hù)理 因腹腔鏡膽囊切除術(shù)采用全身麻醉，氣管插管時(shí)易刺激咽喉部及氣管黏膜，使分泌物增多，出現(xiàn)咳嗽、咯痰或喉頭水腫等癥狀，因此術(shù)后常規(guī)給予吸氧，同時(shí)還可糾正CO2氣腹引起的低氧血癥。指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)按壓腹部，避免腹壓增高引起傷口疼痛，必要時(shí)可協(xié)助其翻身、叩背，遵醫(yī)囑給予止咳化痰藥或霧化吸入。

2.3 出院指導(dǎo) 囑患者適當(dāng)休息，1周內(nèi)只能做輕微活動(dòng)，3周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)或提>5 kg的重物。飲食以清淡、高維生素、高熱量、高蛋白質(zhì)為主，不宜進(jìn)食生冷、寒涼、辛辣、油膩及酸性食物，飲食規(guī)律，忌暴飲暴食，忌煙、酒。防止感冒。保持傷口清潔，如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸及傷口紅腫、熱、痛等異常情況及時(shí)復(fù)診。2個(gè)月常規(guī)來(lái)院復(fù)診。

3 小 結(jié)

微創(chuàng)是外科治療的發(fā)展方向，在外科手術(shù)實(shí)施過(guò)程中如何使創(chuàng)傷降低到最小程度，是普外科手術(shù)未來(lái)研究的熱點(diǎn)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是臨床上相對(duì)成熟的手術(shù)，由于創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療良性膽囊疾病的外科首選方法。腹腔鏡手術(shù)是在密閉的腹腔內(nèi)進(jìn)行的，受到干擾很小，對(duì)腹腔及腸道和其他臟器的干擾也小。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛開(kāi)展，禁忌證的范圍已逐漸縮小，手術(shù)并發(fā)癥也逐漸減少，總體上腹腔鏡膽囊切除術(shù)有取代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。但腹腔鏡膽囊切除術(shù)自身存在的缺陷，比如缺乏手的觸覺(jué)、肉眼立體視覺(jué)和手的靈活性等手術(shù)關(guān)鍵措施，決定了腹腔鏡膽囊切除術(shù)不能完全替代傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)。行腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時(shí)，CO2氣腹和高碳酸血癥對(duì)患者的心、肺、腎功能均有一定影響，且術(shù)后并發(fā)癥較多，通過(guò)圍手術(shù)期的有效護(hù)理干預(yù)，能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證手術(shù)的成功，使患者早日康復(fù)。

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(本文編輯：曹志娟)

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1 河北省石家莊市中醫(yī)院骨傷科，河北 石家莊 050051

賈桂叢(1977—)，女，主管護(hù)師。研究方向：輸血技術(shù)。

R473.5；R473.5

A

1002-2619(2014)05-0756-02

2013-10-29)