許 健 吳 瑾 喬麗娜

外傷后眶頂骨折常伴隨腦損傷和額骨骨折，臨床治療重點往往在腦損傷和額骨骨折上。對遺漏或處理欠完善的眶頂骨折，二期處理不僅難度加大，護(hù)理難度也同樣加大，該病涉及學(xué)科多，合并癥種類多，對護(hù)理要求高。我科2008年10月～2014年9月聯(lián)合眼科對15例顱腦損傷后眶頂骨折采用Ⅰ期重建，通過手術(shù)治療與精心護(hù)理，取得良好效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例，男11例，女4例。年齡14～42歲，平均23歲?？糁苡傺[脹15例;突眼2例;腦脊液、腦組織眼漏2例;腦脊液鼻漏2例;眼球破裂2例。致傷原因:車禍傷10例，爆竹傷2例，墜落傷2例，打擊傷1例。入院時GSC評分13～15分2例，10～12分13例。意識清楚2例，意識障礙13例。液氣胸2例，肋骨骨折2例。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者均行頭部CT軸位掃描和眼眶的軸位、冠狀位及三維重建。15例均有眶頂粉碎性骨折。合并腦挫裂傷14例，硬膜外血腫8例，顱內(nèi)積氣9例。

1.3 治療方法 手術(shù)時間為傷后1～4 d，15例行全麻手術(shù)，均采取冠狀切口處理顱內(nèi)病變和眶頂骨折。翻開皮瓣時，需保留骨膜，以備修補(bǔ)用[1];在眶上緣上方4 cm處切開骨膜，并向下分離，對眶上神經(jīng)完整者需保留，必要時磨開神經(jīng)管。皮瓣下方暴露眶上緣，外側(cè)暴露額顴縫;對顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷常規(guī)清除。首先對額顴縫處的骨折進(jìn)行復(fù)位并用鈦連接片固定。然后對眶上緣復(fù)位，并行堅強(qiáng)固定。接著探查眶頂，對眶頂廣泛的粉碎性骨折，在去除游離的骨片后，用塑形鈦網(wǎng)修補(bǔ)缺損的眶頂。最后將骨膜平鋪于鈦網(wǎng)上方，并用人工硬膜補(bǔ)片修補(bǔ)顱底缺損的硬膜，額骨骨折在復(fù)位后用鈦連接片或顱骨鎖固定。對于眼眶下壁骨折者回納嵌頓眶脂肪和眼外肌，并用可塑形Medpor填充材料修復(fù)眶下壁骨折。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪3～6個月，患者均意識清楚，無死亡病例。眼科情況:2例眼球破裂單眼失明，余13例患者無明顯眼球突出或凹陷，1例出現(xiàn)垂直復(fù)視，牽拉試驗陰性，給予神經(jīng)營養(yǎng)、眼肌功能訓(xùn)練等，半年后恢復(fù)正常?？糁芨杏X麻木4例。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 病情觀察 顱腦損傷后眶頂骨折的患者和眼科的患者不同，送至神經(jīng)外科的患者常有不同程度的意識障礙，加之額葉損傷伴有精神癥狀，本組僅有2例患者意識清楚。故應(yīng)注意觀察患者的全身情況，監(jiān)測患者的意識、瞳孔、心率、血壓、呼吸，觀察是否有腦疝和腦脊液漏的發(fā)生。

3.1.2 健康指導(dǎo)及心理支持 顱腦損傷后眶頂骨折的患者，由于病情的復(fù)雜性、病變部位的特殊性，常因視力下降，眶骨骨折，眼球內(nèi)陷，容貌外觀受損，急于通過手術(shù)改變以上情況，但是又懼怕手術(shù)創(chuàng)傷及預(yù)后不良，常產(chǎn)生不同程度的痛苦、焦慮心理，從而導(dǎo)致患者及家屬壓力極大。護(hù)士在術(shù)前應(yīng)重視對患者及家屬的健康教育和心理支持。責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動關(guān)心安慰患者，與患者及家屬建立融洽的關(guān)系，對術(shù)前的各項準(zhǔn)備，手術(shù)方式、手術(shù)特點，術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及采取的相應(yīng)措施等問題，向患者和家屬做詳細(xì)介紹，使他們對手術(shù)有充分的了解，取得患者和家屬的信任，積極配合治療與護(hù)理。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 嚴(yán)密觀察病情 嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔的變化，每小時檢測患者意識、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓的變化并記錄，及時發(fā)現(xiàn)有無顱內(nèi)壓增高、腦疝的早期表現(xiàn)。術(shù)后第2天復(fù)查頭顱CT，了解鈦網(wǎng)有無移位、有無水腫發(fā)生。

3.2.2 術(shù)眼的觀察 眼眶骨折整復(fù)術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是壓迫損傷視神經(jīng)，導(dǎo)致患眼術(shù)后視力喪失[2]，因此，術(shù)后監(jiān)測視力至關(guān)重要。術(shù)后1～2 d注意檢查術(shù)眼光感，每小時監(jiān)測1次，如果發(fā)現(xiàn)患者術(shù)眼無光感，應(yīng)立即通知醫(yī)師緊急處理;如果光感正常，繼續(xù)通過視力監(jiān)測燈觀察患者視功能至術(shù)后3 d。

3.2.3 疼痛的護(hù)理 疼痛是人體第五大生命體征，是觀察的重點，也是眼眶骨折術(shù)后常見癥狀。本組患者均有不同程度的疼痛，采用數(shù)字分級法(NRS)進(jìn)行評分，1～3分者，給予解釋和安撫，或聽音樂的方法轉(zhuǎn)移注意力，減輕精神緊張及疼痛感;4～6分者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，并及時評估和記錄。

3.2.4 腦脊液漏的觀察 Ⅰ期修補(bǔ)眶頂，可減少腦脊液漏的發(fā)生，進(jìn)而降低感染引起的病死率[3]。本組術(shù)后出現(xiàn)腦脊液眼漏1例，腦脊液鼻漏1例，均給予腰大池外引流后停止。腰大池引流期間遵醫(yī)囑抬高腰大池引流管10～15 cm，妥善固定，加強(qiáng)宣教，防止脫管。每班觀察引流液的顏色、量，保持引流管通暢，嚴(yán)格無菌操作。2例有腦挫裂傷，腦脊液為淡紅色。如引流管不通暢，及時沖管，避免腦脊液漏加重。如血性腦脊液顏色加深，應(yīng)注意排除出血。如果后期腦脊液顏色渾濁，應(yīng)排除感染。

3.2.5 預(yù)防感染 眶內(nèi)感染是該手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致填充物感染脫出、眼內(nèi)炎、視力喪失。監(jiān)測患者的體溫變化和術(shù)眼局部疼痛情況，遵醫(yī)囑使用有效抗生素，保持術(shù)眼敷料清潔干燥，換藥、滴眼時嚴(yán)格無菌操作。

3.2.6 眼球運動功能訓(xùn)練 眶頂骨折后，眶內(nèi)水腫、肌肉嵌頓可造成眼外肌功能障礙和雙眼運動不協(xié)調(diào)從而產(chǎn)生復(fù)試。Chi等[4]等對733例眼眶骨折患者的研究發(fā)現(xiàn):眶周淤血、眼球活動受限、復(fù)視、眼球內(nèi)陷是眼眶骨折最常見的癥狀。術(shù)后眼肌運動訓(xùn)練可改善眼部血液循環(huán)，減輕肌肉組織水腫，恢復(fù)眼球正常運動功能，消除復(fù)視。眼肌運動訓(xùn)練方法:患者取仰臥位，護(hù)士在距患者雙眼正前方50～75 cm處懸掛一彩球，患者雙眼追隨彩球的運動而運動，每天3次，每次15～20min，持續(xù)至復(fù)視癥狀改善。若患者出現(xiàn)明顯的上、下眼瞼皮下出血或球后出血、開瞼困難時，則暫停眼球運動訓(xùn)練，待出血消退后再進(jìn)行。護(hù)士應(yīng)給患者解釋開始訓(xùn)練時常出現(xiàn)眼球運動痛是暫時的，而且術(shù)后早期復(fù)視不會立即消失，甚至?xí)又兀仨毎匆竺咳請猿钟?xùn)練。在護(hù)士的鼓勵和支持督促下，15例患者均積極配合完成了訓(xùn)練。1例患者出現(xiàn)垂直復(fù)視，半年后恢復(fù)正常。

總之，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，各學(xué)科亞專業(yè)的成立，顱腦損傷后眶頂骨折越來越受到重視。護(hù)士應(yīng)在術(shù)前對患者病情全面了解，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，做好心理疏導(dǎo)，緩解患者疼痛，督促患者積極進(jìn)行眼球訓(xùn)練，防止并發(fā)癥發(fā)生。

[1]嚴(yán)耀華，沈劍虹，楊 柳，等.前顱底多發(fā)性粉碎性骨折伴腦脊液鼻漏的修補(bǔ)方法[J].中華神經(jīng)外科雜志，2010，26(12):1133－1135.

[2]肖利華.眼眶手術(shù)學(xué)及圖解[M].鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社，2000:3.

[3]Clauser L，Dallera V，Sarti E，etal.Frontbasilar fractures in children[J].Childs Nerv Syst，2004，20(3):168 －175.

[4]Chi MJ，Ku M，Skin KH，et al.An analysis of 733 surgically treated blowout fractures[J].Ophthalmologica，2012，224(3):167 － 175.