尹香云 王 曉 劉翠霞

完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)在當(dāng)前臨床應(yīng)用比較廣泛，主要指經(jīng)由靜脈為無(wú)法直接進(jìn)食的患者提供身體所需的基本營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以保證和維持患者體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的均衡性，并減少患者體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)元素的消耗，保證患者良好的狀態(tài)，以利于患者病情的康復(fù)，并改善治療效果［1］。臨床上療效肯定的適應(yīng)證主要有胃腸道瘺，短腸綜合證，腎功能衰竭，大面積燒傷，嚴(yán)重的創(chuàng)傷，感染，急性胰腺炎等［2］。作為輔助治療的有大手術(shù)圍手術(shù)期，呼吸功能衰竭，長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)輔助呼吸，重癥顱腦損傷的早期，骨髓移植，老年惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持等。老年胃癌患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)差，術(shù)后需禁食，應(yīng)用TPN能使患者保持正氮平衡，維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高患者的搶救成功率。我院胃腸外科自2012年1月～2014年7月對(duì)71例老年胃癌圍術(shù)期患者采取TPN治療，現(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者71例，男43例，女28例。年齡61～76歲，平均68歲。無(wú)嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病，經(jīng)中心靜脈置管予以TPN治療最長(zhǎng)3個(gè)月，最短7 d，平均24 d。

1.2 方法 (1)插管途徑。本組病例輸注途徑采用經(jīng)外周中心靜脈穿刺法或鎖骨下靜脈穿刺法。(2)導(dǎo)管選擇。經(jīng)外周中心靜脈穿刺采用德國(guó)B.Braun公司生產(chǎn)的45，75cm經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管;鎖骨下靜脈穿刺采用美國(guó)ARROW公司生產(chǎn)的中心靜脈導(dǎo)管16 GA 20 cm。(3)TPN的配置與保存。TPN按醫(yī)囑要求配置。設(shè)有專(zhuān)用的配置間，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則，備有空氣消毒裝置、風(fēng)淋設(shè)備和過(guò)濾裝置。營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)用現(xiàn)配，配制TPN時(shí)要嚴(yán)格遵守正確的加藥原則，遵循正確加入電解質(zhì)的次序，要求在配制TPN早期即加入磷制劑，在配制將要結(jié)束即已達(dá)到最大容量時(shí)加入鈣劑，將藥物注入3 L袋時(shí)，邊注入邊搖勻，并且把脂肪乳的加入順序放在最后。暫不輸用時(shí)則儲(chǔ)存于4℃冰箱內(nèi)，24 h內(nèi)輸完［3］。(4)監(jiān)測(cè)。每日檢查血常規(guī)和生化指標(biāo)(電解質(zhì)、血糖、血脂、肝功能、血?dú)?等，待病情穩(wěn)定后改為每周2次，并記錄每日體重、生命體征和出入量。

2 結(jié)果

本組患者治愈60例，發(fā)生TPN并發(fā)癥11例，其中導(dǎo)管并發(fā)癥6例，包括敗血癥2例，胸腔積液1例，導(dǎo)管堵塞2例，血栓性靜脈炎1例;代謝性并發(fā)癥5例，包括高糖血癥4例，低糖血癥1例。71例患者的TPN治療獲得了較好的臨床效果，與同期住院的其他患者相比，手術(shù)前后體重、營(yíng)養(yǎng)及精神狀態(tài)明顯改善。

3 常見(jiàn)并發(fā)癥的防治及TPN的途徑

3.1 常見(jiàn)并發(fā)癥的防治 (1)導(dǎo)管性并發(fā)癥。值得指出的是，由導(dǎo)管引起的感染或敗血癥較其他導(dǎo)管性并發(fā)癥如氣胸、神經(jīng)血管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管堵塞等更應(yīng)引起足夠重視。確立導(dǎo)管感染前應(yīng)除外其他原因引起的寒顫、高熱，高度懷疑有導(dǎo)管感染時(shí)應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管，并做血培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，合理應(yīng)用抗生素［4］。預(yù)防的關(guān)鍵是嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)原則，無(wú)論是穿刺插管過(guò)程，還是留置導(dǎo)管后的護(hù)理過(guò)程，均需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程［5］。(2)代謝性并發(fā)癥。包括葡萄糖代謝異常、氨基酸代謝異常、脂肪代謝異常、肝功能異常、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等。以糖代謝紊亂最為常見(jiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生非酮性高滲性糖尿病昏迷。因此，患者接受TPN支持時(shí)，特別是在手術(shù)創(chuàng)傷后，應(yīng)注意逐步調(diào)節(jié)輸入液中葡萄糖的濃度和輸入速度，監(jiān)測(cè)血糖水平在4.4～6.7 mmol/L;改變能源的結(jié)構(gòu)，以脂肪乳劑提供30%～50%的非蛋白能量;加強(qiáng)臨床監(jiān)測(cè)，觀(guān)察水、電解質(zhì)的出入平衡狀態(tài);按適當(dāng)比例補(bǔ)充外源性胰島素，促進(jìn)葡萄糖的利用和轉(zhuǎn)化。(3)肝膽并發(fā)癥。成人中以脂肪變和脂肪性肝炎最常見(jiàn)，兒童以膽汁淤積為主。多數(shù)患者這些變化是暫時(shí)的，停止TPN后可恢復(fù)正常。但是較長(zhǎng)期接受TPN支持的患者中有20%～40%可出現(xiàn)肝酶譜異常。TPN引起肝損害和膽汁淤積的防治措施包括有效地控制感染，特別是腹腔感染，降低TPN配方中非蛋白能量，減少糖的供給，盡可能恢復(fù)腸道營(yíng)養(yǎng)，給予外源性縮膽素，補(bǔ)充腺苷蛋氨酸。(4)急性肺栓塞。預(yù)防方法包括嚴(yán)格遵循正確的加藥原則，避免沉淀物形成;輸注TPN時(shí)使用過(guò)濾裝置;認(rèn)真檢查配制好的TPN是否呈乳凝狀態(tài)或發(fā)生融合反應(yīng)，一旦出現(xiàn)上述情況則不能再輸注;對(duì)需要補(bǔ)充堿性劑以糾正酸中毒的患者，盡量避免TPN和碳酸氫鈉同時(shí)從一條靜脈內(nèi)輸入，主要是防止不溶性碳酸鈣的形成。

3.2 TPN的途徑 TPN可經(jīng)中心靜脈插管，也可由周?chē)o脈置管，置管的途徑可根據(jù)輸注營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓及TPN的時(shí)間來(lái)決定:(1)經(jīng)周?chē)o脈途徑。當(dāng)輸注液的滲透壓比血漿滲壓高出4倍以?xún)?nèi)，且短期應(yīng)用(7～10 d)可由外周靜脈給藥，但必須有計(jì)劃地選擇淺靜脈，按照由近及遠(yuǎn)、左右交替的原則，一般不采用下肢靜脈，下肢靜脈栓塞的幾率較高。(2)經(jīng)中心靜脈途徑。對(duì)于靜脈輸入在2周以上或全營(yíng)養(yǎng)混合液滲透壓高于血清滲透壓4倍以上或經(jīng)周?chē)o脈插管輸液困難者，應(yīng)選擇中心靜脈置管，中心靜脈置管途徑以鎖骨下靜脈為首選。

4 護(hù)理

4.1 心理護(hù)理 了解患者及家屬對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持重要性和必要性的認(rèn)知程度，耐心解釋安全性和臨床意義，同時(shí)告知費(fèi)用及可能產(chǎn)生的臨床效益和并發(fā)癥，以得到患者及家屬的理解、支持和配合。

4.2 靜脈導(dǎo)管的護(hù)理 (1)每隔1 d在無(wú)菌操作下更換穿刺局部敷料，觀(guān)察記錄穿刺局部有無(wú)紅、腫、熱、痛等感染征象，一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師在無(wú)菌操作下拔除導(dǎo)管。(2)嚴(yán)防接頭處脫落或液體輸空導(dǎo)致空氣栓塞。(3)嚴(yán)禁隨意拆卸接頭注射藥物，不通過(guò)上腔靜脈導(dǎo)管輸血、血漿、抽血或進(jìn)行心肺功能監(jiān)護(hù)。(4)保持導(dǎo)管通暢，避免扭曲、打折，輸注過(guò)程中床頭適當(dāng)抬高30°，以防液體倒流、回血而堵管。

4.3 輸注過(guò)程中的護(hù)理 因老年患者存在心功能不全的危險(xiǎn)因素，要嚴(yán)格掌握輸注速度，根據(jù)24 h計(jì)劃輸液量計(jì)算單位時(shí)間輸入量，同時(shí)均速輸入。開(kāi)始輸注的速度低于40 ml/h，以后按20 ml/(h·d)遞增，直到所需的速度，通常不超過(guò)120 ml/h。由于光線(xiàn)會(huì)影響多種維生素及氨基酸的穩(wěn)定性，輸注時(shí)應(yīng)注意避光。老年患者各項(xiàng)生理反應(yīng)減弱，輸注過(guò)程中要觀(guān)察患者的神志變化，有無(wú)脫水、發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂及胃腸道反應(yīng)，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、血脂肝腎功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理與感染、代謝有關(guān)的并發(fā)癥。

4.4 下肢靜脈血栓的預(yù)防護(hù)理 老年胃癌患者因高齡、禁食水，連續(xù)應(yīng)用胃腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后活動(dòng)減少，易發(fā)生下肢靜脈血栓，因此全麻清醒后無(wú)特殊要求，可抬高床頭30°～45°，協(xié)助患者間斷翻身、床上活動(dòng)。輔以空氣波壓力治療儀進(jìn)行雙下肢靜脈治療，促進(jìn)下肢靜脈回流，預(yù)防下肢靜脈血栓形成，直至患者能離床活動(dòng)。

5 小結(jié)

TPN能夠改善和糾正患者的營(yíng)養(yǎng)不良和免疫狀況，現(xiàn)已普遍受到了人們的重視。我們?cè)谶\(yùn)用過(guò)程中必須做到嚴(yán)格無(wú)菌操作，遵守配液原則及輸液原則，輸液過(guò)程中密切觀(guān)察病情，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，條件允許情況下，盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

［1］ 張良聚，曹憲福.完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)在普外臨床中的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11(29):65 －66.

［2］ 臧寶華.完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用與護(hù)理研究進(jìn)展［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志(護(hù)理版)，2007，3(3):6 －9.

［3］ 郝彩琴.外科危重患者完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2012，21(9):145.

［4］ 謝 蓮.完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用及護(hù)理［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27(13):2045 －2046.

［5］ 楊?lèi)?ài)梅.外科手術(shù)后完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(8):218 －219.