薛 雨 呂立波 楊 莉 趙海濤 謝 倩

2013年11月8日菲律賓受到特大臺風“海燕”襲擊，造成重大人員傷亡。根據(jù)中央軍委指示“和平方舟”醫(yī)院船于11月24日抵達菲律賓萊特灣錨泊，就診形式由陸地野戰(zhàn)醫(yī)院接診傷員對災(zāi)民進行簡單的處理，根據(jù)病情需要手術(shù)的患者由橡皮艇或直升飛機轉(zhuǎn)送至醫(yī)院船，共完成17例骨科手術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)護理配合體會報道如下。

1 臨床資料

本組患者17例，其中男12例，女5例。年齡16～68歲。其中四肢閉合性骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)8例，截肢術(shù)3例，肌腱探查縫合術(shù)2例，清創(chuàng)縫合術(shù)4例。17例手術(shù)分別采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉5例，椎管內(nèi)麻醉9例及局部麻醉3例。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前護理配合

2.1.1 心理護理 受菲律賓災(zāi)情影響，災(zāi)后患者大多房屋倒塌，家人失散，骨科手術(shù)患者多為災(zāi)后得不到有效救治，或災(zāi)后重建時房屋倒塌次生災(zāi)害所造成。而手術(shù)又做為一種強烈的應(yīng)激源，常導(dǎo)致患者產(chǎn)生以焦慮為代表的心理應(yīng)激反應(yīng)［1］?；颊呱硇亩际艿絿乐氐膫?，同時患肢伴隨疼痛，患者痛苦不堪。同時由于就診患者接受教育程度不同，只有少數(shù)患者可以用英語交流，大多數(shù)使用當?shù)赝琳Z，醫(yī)患交流不暢。菲律賓當局派聯(lián)絡(luò)官參與患者的術(shù)前簽字與交流，親切的語言、和藹的態(tài)度能安撫患者不安的情緒，同時認真回答患者的各種問題，以提高患者的信任度。

2.1.2 患者準備 患者通過陸地野戰(zhàn)醫(yī)院的初診確認需要手術(shù)后由橡皮艇或直升飛機轉(zhuǎn)送至醫(yī)院船。通過門診掛號建立住院病歷，患者常規(guī)免疫四項、血常規(guī)、心電圖、影像學檢查，完善術(shù)前準備工作。

2.1.3 器械儀器的準備 四肢閉合性骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)準備骨科基礎(chǔ)器械包、驅(qū)血帶、骨科電鉆、鋼板螺絲釘、絲錐、電鉆導(dǎo)向器、克氏針、測深尺、螺絲釘改錐;截肢術(shù)手術(shù)準備骨科基礎(chǔ)器械包、截肢補充器械包;肌腱探查縫合術(shù)準備骨科基礎(chǔ)器械包;清創(chuàng)縫合術(shù)準備清創(chuàng)縫合器械包。BHZ電動止血帶、SIEMENS手術(shù)X線機、自體血回輸機、電刀、吸引器、體位墊、約束帶、手術(shù)無菌包及一次性物品等。

2.1.4 麻醉準備 檢查麻醉機性能，準備麻醉藥品，簽署麻醉同意書。準備椎管內(nèi)麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的患者，麻醉醫(yī)師術(shù)前應(yīng)向患者詳細講解麻醉體位配合要點，如果遇到語言不通無法交流的患者請聯(lián)絡(luò)官幫助翻譯。

2.1.5 環(huán)境準備 醫(yī)院船手術(shù)室潔凈手術(shù)區(qū)共有8間手術(shù)間，骨科手術(shù)開啟裝有SIEMENS手術(shù)X線機及鉛墻的手術(shù)間。手術(shù)當天患者入室前護士提前到手術(shù)間做好準備，用1:200含氯消毒液擦拭手術(shù)間各平面、地面，調(diào)節(jié)手術(shù)間室溫24～26 ℃，相對濕度40%～60%［2］。

2.2 手術(shù)中護理配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 每例手術(shù)均由手術(shù)巡回護士、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師共同去病房接患者，與病房護士仔細核對患者的基本資料(包括病歷、影像學資料、抗生素使用等)、手術(shù)部位，了解患者是否做好術(shù)前準備(包括禁食、備皮、術(shù)前排便、排尿)。骨折患者要由骨科醫(yī)師協(xié)助患者過床，接患者去手術(shù)室時避免不必要的顛簸和碰撞。

2.2.1.2 患者入室后選擇18～20號靜脈留置針開通靜脈通路，提前30 min為患者靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，并配合麻醉醫(yī)師做好麻醉工作。

2.2.1.3 安置手術(shù)體位，連接各種儀器，手術(shù)過程中嚴密觀察患者的全身情況。骨折內(nèi)固定患者若考慮可能出血量過多時，術(shù)中使用自體血回輸機［3］，本組患者中2例股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)共收集自體血750 ml

2.2.2 器械護士配合

2.2.2.1 器械護士提前30 min洗手上臺，整理無菌器械臺及無菌物品。術(shù)前與巡回護士共同清點紗布、縫針。配合手術(shù)醫(yī)師鋪無菌單。

2.2.2.2 熟悉骨科各種器械原理，各種組件的裝卸方法，掌握手術(shù)流程。根據(jù)手術(shù)步驟傳遞手術(shù)器械要穩(wěn)、準、快。手術(shù)中保持無菌器械臺整齊、干燥。

2.3 術(shù)后護理體會

2.3.1 手術(shù)結(jié)束后巡回護士協(xié)助醫(yī)師包扎切口，固定靜脈通路及各種引流管。與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師一同將患者送回病房，與病房護士做好交接工作，交待手術(shù)過程中出現(xiàn)的特殊情況及手術(shù)后注意事項。術(shù)后1 d回訪患者，并向其講解術(shù)后功能鍛煉對恢復(fù)的重要性。

2.3.2 醫(yī)療廢物的處理 手術(shù)后被血液、體液及排泄物污染的物品，一次性使用的醫(yī)療器具、無菌敷料均裝雙層黃色垃圾袋扎口包扎密閉，統(tǒng)一放置，每日固定時間交由焚燒爐焚燒。本次救災(zāi)共進行3例截肢手術(shù)，產(chǎn)生的病理性廢物在術(shù)前與患者簽署放棄感染肢體同意書，術(shù)后用雙層黃色垃圾袋扎口包扎密閉，放入密閉的黃色容器里，標明標本名稱及時交由焚燒爐焚燒。

2.3.3 醫(yī)療器械的處理 手術(shù)室位于醫(yī)院船01甲板，消毒供應(yīng)室位于02甲板，手術(shù)后器械由器械護士先做預(yù)處理，在專用容器內(nèi)用1:200～300的全酶液體浸泡15～30 min，主要是防止血跡的有機污染物干燥影響清洗效果［4］。預(yù)處理的器械盡快回收，裝密閉箱通過手術(shù)室的升降臺傳遞至02甲板的消毒供應(yīng)室。

2.3.4 手術(shù)房間的處理 手術(shù)結(jié)束后以1:200含氯消毒液擦拭手術(shù)間所有儀器設(shè)備，以及送風口板、回風口、無影燈、手術(shù)床等。手術(shù)床及器械臺的擺放要完全處于凈化區(qū)內(nèi)。

3 結(jié)果

17名接受骨科手術(shù)的災(zāi)民傷員得到了及時有效救治，四肢閉合性骨折復(fù)位內(nèi)固定患者8 d后出院，截肢術(shù)患者5 d后出院，肌腱探查縫合術(shù)3 d后出院，清創(chuàng)縫合術(shù)患者2 d后出院。無1例并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

4.1 救災(zāi)物資準備要充分 此次菲律賓救災(zāi)是“和平方舟”醫(yī)院船首次參與國外災(zāi)難救助，與以往的“和平方舟”所進行的出訪外國提供醫(yī)療服務(wù)不同，沒有接待單位與醫(yī)療合作對象，時間緊、任務(wù)重、不可預(yù)見性強。在救災(zāi)出發(fā)前就要做好相應(yīng)的準備工作，醫(yī)院船在出港前手術(shù)室工作人員按照災(zāi)難救助預(yù)案分析可能的手術(shù)類型，麻醉方式及傷情準備物資［5］，與消毒供應(yīng)室協(xié)商確定攜帶的醫(yī)療器械種類與數(shù)量，一次性醫(yī)療耗材種類，確保救災(zāi)工作的順利進行。

4.2 合理選擇麻醉方式可保障災(zāi)區(qū)患者的手術(shù)安全 此次救災(zāi)骨科手術(shù)多采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉、局部麻醉等區(qū)域麻醉方式居多。由于傷員大多為急診手術(shù)，經(jīng)過野戰(zhàn)醫(yī)院簡單的救治轉(zhuǎn)入醫(yī)院船，其進食和禁食情況不明確，使用區(qū)域麻醉有利于患者的圍手術(shù)期恢復(fù)和護理，加快了患者的周轉(zhuǎn)。區(qū)域麻醉可以節(jié)約大量的時間，降低術(shù)后護理工作量和難度，加快救治。

4.3 災(zāi)區(qū)手術(shù)救治預(yù)防控制感染是關(guān)鍵 骨科手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，預(yù)后差，因此，控制感染是骨科手術(shù)面臨的重要問題。首先要加強醫(yī)院船手術(shù)間的無菌管理，定期對凈化系統(tǒng)進行清潔和檢測;科學處理醫(yī)療廢物;術(shù)前對手術(shù)間環(huán)境進行消毒擦拭;定期對空氣進行培養(yǎng)和檢測;嚴格執(zhí)行無菌操作。再次要加強骨科手術(shù)器械的消毒監(jiān)測，骨折內(nèi)固定患者要植入鋼板螺絲釘，要將生物指示劑的快速監(jiān)測結(jié)果作為無菌物品放行的標準。最后合理使用抗生素預(yù)防感染。

4.4 醫(yī)院船平臺災(zāi)后救治手術(shù)的局限性 由于醫(yī)院船環(huán)境的特殊性，在遠海條件下，受海洋氣候、海況的影響，船體不同程度的搖擺、顛簸、垂蕩、震動，給骨科手術(shù)的開展帶來了難度，部分精密儀器無法開展，如肌腱血管的探查吻合受到了限制［6］。所以根據(jù)海況選擇適宜救治技術(shù)對傷病員進行合理救治很重要［7］。

總之，圍手術(shù)期的精心護理可以配合手術(shù)醫(yī)師克服各種困難，避免不良事件的發(fā)生，是手術(shù)取得良好效果的保證。

［1］ 徐信紅.術(shù)前訪視對擇期手術(shù)患者心理應(yīng)激反應(yīng)的影響和體會［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2011，32(18):3064－3065.

［2］ 謝 倩，張曉東，黃葉莉，等.醫(yī)院船手術(shù)室感染控制與術(shù)后感染率的相關(guān)性研究［J］.人民軍醫(yī)雜志，2013，26(3):269 －270.

［3］ 郭慧軍，劉 佳，查占山，等.術(shù)中回收式自身輸血在骨科大手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國輸血雜志，2013，26(9):889 －890.

［4］ 張 錦，朱 荔，黃葉莉，等.遠程航海和海外醫(yī)療服務(wù)中復(fù)用醫(yī)療器械的全程質(zhì)控管理［J］.解放軍護理雜志，2012，29(10A):51 －53.

［5］ 謝 倩，黃葉莉，王文珍.新型醫(yī)院船手術(shù)室戰(zhàn)傷器械的合理準備和使用［J］.護理實踐與研究，2011，8(17):140 －141.

［6］ 盧英子，錢陽明，謝 倩.不同海況下模擬醫(yī)院船開展手術(shù)的護理配合［J］.解放軍護理雜志，2010，27(2B):248 －250.

［7］ 錢陽明，田麗麗，陳永鵬，等.海上傷病員在醫(yī)院船上的救護研究總結(jié)［J］.軍事醫(yī)學，2012，36(8):564 －566.