吳瓊珍

(云南省普洱市疾病預(yù)防控制中心，云南普洱665000)

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的肺部感染性、嚴(yán)重威脅人類健康的疾病。健康人感染結(jié)核菌并不一定發(fā)病，只有在機(jī)體免疫力下降時(shí)才發(fā)病。1993年WHO宣布“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)”，認(rèn)為結(jié)核病已成為全世界重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題［1］。我國(guó)是世界上結(jié)核疫情最嚴(yán)重的國(guó)家之一?，F(xiàn)在全球結(jié)核病流行高峰出現(xiàn)移至老年的普遍現(xiàn)象，我國(guó)也不例外。本文對(duì)2006年至2012年收治的68例老年肺結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

68例病例中，男35例，女33例，年齡60～78歲，平均64.2歲;病程2個(gè)月～12年。初次患病14例，復(fù)治患者52例。

2 診斷

2.1 診斷原則:肺結(jié)核的診斷是以細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查為主，結(jié)合胸部影像學(xué)、流行病學(xué)和臨床表現(xiàn)、必要的輔助檢查及鑒別診斷，進(jìn)行綜合分析作出的。(咳嗽、咳痰≥2周或咯血是發(fā)現(xiàn)和診斷肺結(jié)核的重要線索，痰涂片顯微鏡檢查是發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié)核患者最主要的方法)

2.2 診斷依據(jù)

2.2.1 年齡:均在60歲以上。

2.2.2 流行病學(xué):有與具傳染性的肺結(jié)核患者密切接觸時(shí)被感染的接觸病史。

2.2.3 臨床表現(xiàn):多數(shù)起病緩慢，早期可無(wú)明顯癥狀，隨著病變進(jìn)展，患者可表現(xiàn)咳嗽、咳痰、咳血痰或咯血，盜汗，疲乏，間斷或持續(xù)午后低熱，背部酸痛，食欲不振，體重減輕等。少數(shù)患者起病急劇，特別是在急性血行播散性肺結(jié)核、干酪性肺炎以及結(jié)核性胸膜炎時(shí)，多伴有中、高度發(fā)熱，胸痛和不同程度的呼吸困難等。該組病例咳嗽39例，咳痰26例，咯血7例，氣促胸悶9例，胸痛3例、乏力9例、納差6例、消瘦、體重減輕14例。

2.2.4 胸部影像學(xué)檢查:胸部X線、CT有各種結(jié)核病灶表現(xiàn)，肺上野片狀密度不均陰影15例，肺下野斑片狀陰影28例，空洞性陰影12例，胸腔積液8例，結(jié)節(jié)狀陰影2例肺不張3例。

2.2.5 實(shí)驗(yàn)室檢查:結(jié)核菌檢查是確診肺結(jié)核最特異的方法。主要采用痰涂片及結(jié)核菌培養(yǎng)進(jìn)行檢查，一般涂片陽(yáng)性肺結(jié)核診斷可基本確立。結(jié)核菌培養(yǎng)為精確可靠的檢查，培養(yǎng)的菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)對(duì)復(fù)治結(jié)核病或者懷疑有耐藥的的結(jié)核病尤為重要。68例病例中，痰涂片找到結(jié)核桿菌29例(42.64%)，培養(yǎng)陽(yáng)性12例(17.65%)，兩者均陰性 33例(48.52%)。

2.2.6 合并癥:68例中有并發(fā)癥35例，其中肺部感染16例，自發(fā)性氣胸5例，肺不張6例，肺心病7例，呼衰1例;合并癥39例，高血壓6例，慢性阻塞性肺病23例，冠心病3例，糖尿病4例，其他疾病3例。

3 治療及結(jié)果

3.1 治療:抗結(jié)核化學(xué)藥物治療對(duì)控制結(jié)核病起決定性的作用，合理的化療可以使病灶消滅，最終達(dá)到痊愈。世界衛(wèi)生組織將抗結(jié)核藥分為五組。初治結(jié)核病通常選用第一組藥物，耐藥結(jié)核病或者因過(guò)敏、毒副反應(yīng)不能耐受一線藥物的可能需要選用其他幾組藥物。治療原則為早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。

68例患者中初治病例28例，復(fù)治病例40例，治療方案均選用全國(guó)統(tǒng)一的短程化療方案。初治痰結(jié)核菌涂片陽(yáng)性患者選用2 HRZE/4 HR方案;初治痰結(jié)核菌涂片陰性患者選用2 HRZ/4 HR方案;復(fù)治患者根據(jù)用藥史，選擇既往未用過(guò)的藥物，痰結(jié)核菌涂片陽(yáng)性患者選用2 HRZSE/4～6 HRE方案。療程多為9個(gè)月。

3.2 副作用:用藥期間出現(xiàn)副作用主要有食欲下降15例，皮疹3例，肝功能損害12例，腎功能損害4例。

3.3 結(jié)果:經(jīng)短程化療方案治療后痰菌轉(zhuǎn)陰25例(86.21%)，61例癥狀消失減輕(89.71%)，55例 X線表現(xiàn)好轉(zhuǎn)(80.88%)，未轉(zhuǎn)陰9例(13.24%)，病情惡化死亡死亡 7 例(10.29%)。

4 討論

通過(guò)對(duì)以上病例的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，老年肺結(jié)核具有以下臨床特點(diǎn):①臨床表現(xiàn)不典型，本組病例中臨床上多表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、納差、胸悶、頭暈，而典型的結(jié)核中毒癥狀如盜汗、午后低熱較青年人少，68例病例中，發(fā)熱22例，盜汗27例，而且部分老年肺結(jié)核患者無(wú)癥狀，不易早期發(fā)現(xiàn)。致使該部分老年人易被誤診或漏診。②胸部X線、CT表現(xiàn)具有特殊性，中下肺野病灶較多，以慢性纖維空洞病灶和干酪性肺炎為主。③結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性率高本組有33例(48.52%)痰菌陽(yáng)性而結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性?？赡芟到Y(jié)核重癥或合并有其他基礎(chǔ)疾病有關(guān)導(dǎo)致部分結(jié)核患者機(jī)體呈現(xiàn)無(wú)反應(yīng)性，另一原因系免疫狀態(tài)的改變使之呈現(xiàn)無(wú)反應(yīng)性。所以結(jié)核菌素皮試陰性者，不能完全排除結(jié)核病，應(yīng)進(jìn)一步完善必要的有關(guān)檢查及綜合臨床表現(xiàn)及病情的觀察再做出定論。④合并癥與并發(fā)癥多。合并癥39例，占57.35%，其中阻塞性肺氣腫23例，占33.82%;并發(fā)癥35例，占51.47%，主要為肺部感染16例，占23.52%;其次為肺心病7例、肺不張6例、自發(fā)性氣胸5例、高血壓6例、糖尿病4例等。⑤病情進(jìn)展快，病死率高。本組7例發(fā)生大咯血，9例嚴(yán)重呼吸困難，且有合并心肺功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、氣胸等。7例患者因病情嚴(yán)重惡化死亡，占10.29%。

老年人全身免疫功能減退，體質(zhì)較差，一旦感染結(jié)核病或陳舊病灶復(fù)發(fā)，往往病情嚴(yán)重，排菌機(jī)會(huì)多，傳染性強(qiáng)，可發(fā)展為難治性肺結(jié)核，成為結(jié)核病的主要傳染源。另外，由于老年人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，自我保健意識(shí)的差異及醫(yī)療保健尚不健全，不能定期體格檢查，出現(xiàn)癥狀或者明顯的不舒服時(shí)病情即較重，另外，多數(shù)老年人不愿接受規(guī)律化療，用藥一段時(shí)間后感覺(jué)病情好轉(zhuǎn)即自行停藥，造成多次反復(fù)治療，使耐藥結(jié)核病增多，給治療帶來(lái)很大的難度，治愈率較低。WHO估計(jì)當(dāng)今有2/3患者處于發(fā)生耐藥病例危險(xiǎn)之中，全球有5000萬(wàn)以上人正遭受耐多藥結(jié)核菌的感染［2］。本組病例復(fù)治患者52例，復(fù)治率達(dá)76.47%。因此，臨床上應(yīng)重視老年肺結(jié)核病的治療，通過(guò)采用全程督導(dǎo)化療，用藥遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則，使新發(fā)現(xiàn)初治涂陽(yáng)患者提高治愈率，從源頭上防止耐藥病例的產(chǎn)生，達(dá)到理想的治療效果。

［1］ 謝惠安.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999.

［2］ 徐旭卿，陳坤，李群.復(fù)治病人中影響耐藥產(chǎn)生因素的分析［J］.中國(guó)防癆雜志，2006，1:33 －35.