孫艾娣，潘俊博

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚州225001)

高壓注射傷(high－pressure injection injuries，HPII)是由高壓噴槍噴注油漆、潤滑油等物質(zhì)進入人體造成的創(chuàng)傷。早期如不及時處理，截肢率較高?，F(xiàn)在一般的處理方法為早期清創(chuàng)，切開后暴露傷口或應(yīng)用 VSD，二期給予皮瓣移植術(shù)［1－3］。但預(yù)后仍不盡如人意，再者VSD費用較高，加重了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。我院自2008年至2013應(yīng)用自制負壓吸引裝置治療高壓注射傷15例，經(jīng)精心治療護理，預(yù)后良好?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料:本組15例，手指8例(食指4例、中指3例、環(huán)指1例)，手掌5例，腕部背側(cè)2例。其中船舶油漆8例、松柏油3例、汽油4例。局部查體均紅腫熱痛，均存在一個小的注入口，注入手指者指體蒼白，張力高。

1.2 手術(shù)方法:①大體清創(chuàng)，常規(guī)刷洗、消毒鋪單，上臂應(yīng)用氣壓止血帶，手指、手掌均采用通過注入口的“Z”形手術(shù)入路，腕背側(cè)采用通過注入口的弧形入路。用銳刀“地毯式”清除污染組織，注意保護血管神經(jīng)及滑車結(jié)構(gòu)。清創(chuàng)須徹底，可適當(dāng)多清除一些筋膜組織。雙氧水、生理鹽水、稀碘伏反復(fù)沖洗三遍。②顯微清創(chuàng)，對于血管神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，需在手術(shù)顯微鏡下仔細清除外膜上的粘附物，因污染物為脂溶性，與血管神經(jīng)外膜粘附十分牢固，故清創(chuàng)要做到精細和適度。③清創(chuàng)完成后再次沖洗，雙極電凝止血。④取直徑2 mm硅膠管10 cm兩根，遠端開4～5個側(cè)孔，在創(chuàng)面切口遠近端皮膚分別開孔，放入硅膠管，硅膠管置于皮下腔隙內(nèi)，3～0不可吸收線縫合皮膚，蝴蝶結(jié)固定引流管。紗布松軟包扎，將硅膠管近端露出敷料外。⑤取兩個真空采血管，將硅膠管近端分別引入橡膠帽，為保持硅膠管通暢近端各插入套管針一枚，將橡膠帽旋緊，用注射器插入橡膠帽抽吸成真空。這時可見少量液體被吸入采血管。

1.3 術(shù)后治療:①術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素1周。②每日觀察引流液性質(zhì)及引流管通暢程度。每日旋開負壓管，碘伏消毒管口，用稀碘伏及生理鹽水交替緩慢灌洗，灌洗完畢后將殘液抽吸干凈。旋緊橡膠帽后再次抽成真空。③每日觀察，直到引流液量少，清亮為止，一般沖洗1周左右可考慮拔除。④如出現(xiàn)皮膚傷口不愈合，可通過換藥待其自行愈合，適當(dāng)制動，輕柔功能鍛煉。如出現(xiàn)皮膚壞死，則給予皮瓣移植術(shù)。

本組15例均未發(fā)生需截肢的嚴重并發(fā)癥，腕背創(chuàng)面均Ⅰ期愈合;手指5例Ⅰ期愈合，3例傷口愈合不良，經(jīng)換藥后愈合;手掌3例經(jīng)長期換藥愈合，2例發(fā)生皮膚壞死Ⅱ期給予皮瓣移植。術(shù)后隨訪1年，傷口均愈合良好，行皮瓣移植者皮瓣成活良好，根據(jù)TAM功能評定，手指功能優(yōu)者10例，良者5例。

2 護理

2.1 一般護理:①體位，肢體創(chuàng)傷及術(shù)后，有大量的纖維蛋白原滲出，而修復(fù)過程中傷口部位的蛋白質(zhì)合成增加，使人體出現(xiàn)低蛋白血癥，致血漿膠體滲透壓降低，加重組織腫脹［4］。術(shù)后需墊體位墊，患肢高于心臟水平，以利靜脈回流，防止和減輕手部腫脹。②飲食，指導(dǎo)患者進高熱量、高蛋白，高維生素飲食，避免辛辣刺激性食物的攝入。

2.2 病情觀察:①傷口觀察，密切觀察傷口周圍敷料滲出液量、性狀、顏色和氣味，仔細觀察患肢的指端及傷口周圍的血液循環(huán)。肢體高度腫脹是高壓注射傷術(shù)后的典型特點，腫脹的程度由受損部位的解剖結(jié)構(gòu)決定，所以在觀察中要給予高度重視，可以在創(chuàng)口周圍標記皮膚組織紅腫范圍，及時觀察紅腫區(qū)是否延伸，測量肢(指)體周經(jīng)是否變大，疼痛是否加劇，必要時切開減張，以防止骨筋膜室綜合征發(fā)生［5］。②患者全身情況的觀察，密切觀察患者的生命體征及全身情況。由于引起手外傷的注射物都有不同程度的毒性［6］。吸收后有可能出現(xiàn)難以預(yù)料的病情，因此不能只重視傷手，而忽視整體。要認真觀察患者精神狀態(tài)，神志，尿量，皮膚顏色，監(jiān)測體溫變化。觀察有無過敏反應(yīng)和毒性反應(yīng)，重視患者的主訴，如出現(xiàn)神志變化、高熱、尿液變化應(yīng)及時通知醫(yī)生做相應(yīng)處理。

2.3 負壓引流管護理:①妥善固定引流管，防止其脫落，應(yīng)向患者及家屬說明放置引流管的目的及重要性;用記號筆在引流管出口處作標記，如有滑出及時匯報醫(yī)生。②保持引流管通暢，防止引流管受壓、扭曲、折疊。③觀察引流液的量、顏色、性狀，做好記錄并做好交接班。

2.4 心理護理:高壓注射傷患者多是由于工作中意外傷害原因引起的.伴有傷口出血、疼痛等臨床癥狀，在受傷的過程中自身心理上受到外界刺激而產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等不良心理，醫(yī)護人員要主動熱情接待病人，詳細介紹環(huán)境及各項規(guī)章制度，使患者盡快消除陌生感，從心理的能動性尊重病人的權(quán)利和意見。耐心傾聽患者的敘述，理解患者的擔(dān)心、求助的心情，對患者進行健康宣教以專業(yè)知識為主，采用互動式交流方式，針對患者擔(dān)憂的問題進行科學(xué)的解答，介紹成功病例減輕或消除病人的心理壓力，提高病人的重歸生活和社會活動的信心，提高生理和心理的生存質(zhì)量。

2.5 功能鍛煉指導(dǎo):手部各種組織的損傷以及術(shù)后長期制動，容易造成關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮和肌腱粘連，影響手的功能恢復(fù)。術(shù)后48 h內(nèi)指導(dǎo)患者被動活動，用健手輕柔活動患指。3周后盡量在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下主動伸屈活動，由被動活動循序漸進直至主動活動，逐漸增加力量和活動幅度。

［1］ 吳昊，王增濤，官士兵，等.封閉式負壓引流結(jié)合皮瓣治療手部高壓注射傷［J］.中華手外科雜志，2011，27:249 －250.

［2］ Wieder A，Lapid O，Plakht Y，et al.Long-term follow-up of highpressure injection injuries to the hand［J］.Plast Reconstr Surg，2006，117:186 －189.

［3］ Beklker H，Gokce A，Beyzadeoglu T，et al.The surgical treatment and outcomes of high-pressure injection injuries of the hand［J］.Hand Surg Eur，2007，32:394 － 399

［4］ 余新顏.骨科創(chuàng)傷及術(shù)后下肢腫脹防治研究進展［J］.安徽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2008，14(6):435 －436.

［5］ 戴云月.手部高壓注射傷觀察與護理［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2010，22(3):348 －349.

［6］ 楊克敵.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:422－425.