安徽省420株結核分枝桿菌對一線和二線抗結核藥物藥敏結果分析

徐東芳，王 慶，李 孳，李東方

耐藥結核病尤其是耐多藥結核病(Multi-drug resistance tuberculosis，MDR-TB)的出現，給結核病的防治帶來了極大的困難，使結核病發(fā)病率和病死率不斷升高，現今已成為全世界結核治療和控制的難題[1]。隨著二線藥物的普遍使用，對二線藥物耐藥的MTB在全球各地區(qū)均有所發(fā)現，廣泛耐藥結核病(extensively drug resistant tuberculosis，XDR-TB)的出現，更是對全球結核病的控制帶來了嚴峻挑戰(zhàn)[2]。本研究通過從安徽地區(qū)結核病患者分離出的結核分枝桿菌對一、二線抗結核藥物耐藥情況進行調查，以了解本地區(qū)結核分枝桿菌耐藥情況，為制定合理的結核病化療方案和控制措施提供依據。

1 材料與方法

1.1菌株來源 420例結核分枝桿菌菌株來自2010年10月至2011年4月我院門診及住院結核病患者的臨床分離株。其中初治培陽結核患者是指從未用過抗結核藥物或治療時間<1月的結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性的病人，復治培陽結核病患者包括復發(fā)或者初治失敗的結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性的病人，MDR-TB系指菌株至少耐異煙肼和利福平兩種藥的病人。

1.2藥敏實驗 至少對利福平和異煙肼耐藥判為MDR,藥敏試驗采用絕對濃度間接法[3]，觀察的藥物(μg/mL)分別為一線藥物利福平(50,250)、異煙肼(1,10)、鏈霉素(10,100)、乙胺丁醇(5,50)， 以及二線藥物對氨基水楊酸鈉(1,10)、左氧氟沙星(5,50)、丙硫乙煙胺(25,100)和丁胺卡那(10,100)，低濃度生長1+以上為耐藥，并用H37RV標準菌株常規(guī)質控監(jiān)測。

1.3統計學處理 采用STATA 8.0統計軟件進行統計學分析。

2 結 果

2.1對一線抗結核藥物藥敏結果 在420分離的結核分枝桿菌菌株中，總耐藥率和耐多藥率分別是29.05%和14.52%,其中初治耐藥率和耐多藥率分別是15.93%和6.79%，復治耐藥率和耐多藥率分別是52.86%和30.0%。復治患者耐藥率明顯高于初治患者(P<0.01)。420株結核分枝桿菌對一線藥物利福平(RIF)、異煙肼(INH)、鏈霉素(SM)和乙胺丁醇(EMB)的耐藥率分別是22.14%、20.0、17.38%和0.95%,顯示除EMB的耐藥率較低外，對其它一線藥物的耐藥率均在20%左右。年齡段41～60歲耐藥率均顯著高于其他年齡段(P<0.05)；男性和女性病例組間耐藥率無統計學差異(P>0.05)，結果見表1。

2.2對二線抗結核藥物的藥敏結果 二線抗結核藥物總耐藥率為22.62%(95/420)，其中左氧氟沙星(LVFX )和丙硫乙煙胺的耐藥率較高，分別為13.33%(56/420)和12.86%(54/420)，阿米卡星(AMK)和對氨基水楊酸(PAS)較低，分別為4.52%(19/420)和5.24%(22/420)。61株MDR-TB病例中，耐二線藥物的總耐藥率高達42.62%(26/61)，復治患者的耐藥率明顯高于初治患者(P<0.01)，年齡段41～60歲耐藥率均顯著高于其他年齡段(P<0.05)；男性和女性病例組間均無統計學顯著性差異(P>0.05)。

表1 420例結核病病例對一線抗結核藥物藥物敏感性結果分析

3 討 論

本研究的病例來源于安徽省法定專業(yè)結核病防治機構(結核病研究所和胸科醫(yī)院)，從痰培養(yǎng)陽性的結核病病例中分離出420株結核分枝桿菌，具有一定代表性。相關實驗均參照《結核病實驗室檢驗規(guī)程》進行，質量控制較好，能較真實反映安徽省結核病的耐藥現狀。初治病例中的耐藥水平是反應一個地區(qū)耐藥結核結核分枝桿菌傳播的嚴重程度的一項重要指標，復治病例中的耐藥水平可從一個側面反映一個地區(qū)抗結核藥物使用、管理規(guī)范與否；MDR-TB的發(fā)生率是評價地區(qū)耐藥水平的一項重要指標，也是預測一線抗結核藥物療效的參考指標。本研究結果顯示，420株結核分枝桿菌對一線藥物總耐藥率為29.05%(122/420)，MDR-TB為14.52%(61/420)，其中初治分別為17.14%(48/280)和6.79%(19/280)，復治病例為52.86%(74/140)和30.0%(42/140)，均高于全球平均水平[4]。總耐藥率和全國基線調查水平(30.40%)結果一致，但是MDR-TB高于全國平均水平(9.2%)[5]，提示安徽地區(qū)存在一定程度上的耐藥結核分枝桿菌的傳播，復治病例中的耐藥水平較高。這說明在過去，安徽地區(qū)在抗結核藥物使用、直接督導下的短程化療(Directly Observed Treatment Short-course chemotherapy, DOTS)方案執(zhí)行等治療結核病的環(huán)節(jié)中可能存在不足。但本研究的研究對象主要來自法定結核病防治機構的門診和住院病例，可能高估總體耐藥水平，研究對象來源不同可能是導致監(jiān)測結果差異的一個原因，需要進一步擴大研究對象來源監(jiān)測證實。實驗結果還發(fā)現年齡41～60歲組的無論INH、RFP和MDR-TB發(fā)生率均顯著高于其它年齡段，可能原因是這年齡段的人群長期外出打工，面臨的生活壓力較大，對健康關注程度不夠有關。男性和女性病例組對一、二線抗結核藥物的耐藥率和耐多藥率均未見統計學差異，和Helbling等[6]的研究結果一致。

表2 420例結核病對二線抗結核藥物藥物敏感性結果分析

420例結核患者對二線藥物的總耐藥率為22.62%(95/420)，其中左氧氟沙星耐藥率最高，為13.33%(56/420)，阿米卡星耐藥率最低(4.52%)。氟喹諾酮類藥物的高耐藥率可能有以下幾方面原因：首先較易從市場上獲得氟喹諾酮類藥物，已作為社區(qū)獲得性肺炎的首選藥物[7]，這與結核病患者對氟喹諾酮類藥物的耐藥性顯著相關；其次可能是我國近年來廣泛應用二線抗結核藥物(尤其是氟喹諾酮類藥物)治療耐藥結核病，在經濟較發(fā)達的城市更為多見。氟喹諾酮類藥物是MDR-TB治療方案中的核心藥物，目前常用的氟喹諾酮類藥品包括氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。我國治療MDR-TB時一般選用左氧氟沙星。在治療XDR-TB時選用莫西沙星，如果對該類藥物產生耐藥，治療效果將受到嚴重影響。本研究中61例MDR-TB患者對二線抗結核藥物的耐藥率為42.62%(26/61)，均低于我國山東地區(qū)72.6%、河南省的48.1%和上海的51.8%[9-11]，但遠高于發(fā)達國家的水平[12]。由于本研究未進行其他常用二線抗結核藥物(如卷曲霉素、卡那霉素和氧氟沙星等)敏感性檢測，因此本組患者對二線抗結核藥物的耐藥率可能被低估，也可能遺漏部分XDR-TB耐藥肺結核患者。本研究結果表明，安徽地區(qū)耐藥結核病患者對二線抗結核藥物的耐藥率較高，這對結核病控制帶來嚴峻的挑戰(zhàn)。提示在常規(guī)檢測一線抗結核藥物敏感性的基礎上，應開展二線抗結核藥物敏感性檢測，以早期發(fā)現MDR-TB患者并給予合理治療。

參考文獻：

[1]Word Health Organization. Multidrug and extensively drug-resistant TB(M/XDR-TB): 2010 global report on surveillance and response[R]. Geneva: WHO, 20l0: 5-10.

[2]Shah NS, Wright A, Bai GH. Worldwide emergence of extensively drug-resistant tuberculosis[J]. Emerg Infect Dis, 2007, 13(3): 380-387. DOI: 10.3201/eid1303.061400

[3]Basic Professional Committee of Chinese Anti-tuberculosis Association. Tuberculosis diagnosis bacteriology inspection specification[M]. Beijing: China Culture and Education Press, 2006: 56-92. (in Chinese)

中國防癆協會基礎專業(yè)委員會．結核病診斷實驗室檢驗規(guī)程[M]．北京：中國教育文化出版社，2006:47-58.

[4]World Health Organization. Anti-tuberculosis Drug Resistance in the World: Fourth Global Report: the World Health Organization/International Union against Tuberculosis and Lung Disease (WHO/UNION) Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance, 2002-2007[R]. Geneva: World Health Organization, 2008.

[5]MOH of China. The national TB drug resistance baseline survey report (2007-2008)[R]. Beijing: People’s Health Publishing House, 2010: 3. (in Chinese)

中華人民共和國衛(wèi)生部. 全國結核病耐藥性基線調查報告(2007-2008年)[R].北京:人民衛(wèi)生出版社2010：3.

[6]Helbing P, Altpeter E, Raeber PA, et al. Surveillance of antituberculosis drug resistance in Switzerland 1995-1997: the central link[J]. Eur Respir J, 2000, 16: 200-202.

[7]Chinese Medical Association of Respiratory Diseases. Community-acquired pneumonia diagnosis and treatment guidelines[J]. Chin J Tuberrc Respir Dis, 2006, 29: 65l-655. (in Chinese)

中華醫(yī)學會呼吸病學分會．社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J]．中華結核和呼吸雜志，2006，29：65l-655．

[8]Wang HY, Wang Y, Yu CB, et al. Study of the status of drug resistant tuberculosis in 12 counties in Shandong[J]. Prev Med Trib, 2008, 14: 1075-106. (in Chinese)

王海英，王燕，于春寶，等．2004-2007年山東省部分結核分枝桿菌耐藥情況檢測分析[J]．預防醫(yī)學論壇，2008,14:1075-1076．

[9]Zhang GL, Du CM, Takuya K, et al. China-Japan cooperation project on second line tuberculosis drug resistance survey in Henan Province[J]. J Med Forum, 2005, 26: 14-16. (in Chinese)

張國龍，杜長梅，蒼澤卓也，等．中日合作對河南省結核菌二線藥物耐藥監(jiān)測研究[J]．醫(yī)藥論壇雜志，2005,26:14-16．

[10]Shen X, Li J, Gao Q, et al. A survey on resistance to second-line drugs in patients with pulmonary tuberculosis in Shanghai[J]. Chin J Tuberc Respir Dis, 2011, 34(6): 451-453. (in Chinese)

沈鑫，李靜，高謙，等. 2009年上海市耐藥肺結核患者二線抗結核藥物耐藥狀況調查[J].中華結核和呼吸雜志，2011,34(6)451-453.

[11]Jeon CY, Hwang SH, Min JH, et al. Extensively drug-resistant tuberculosis in South Korea: risk factors and treatment outcomes among patients at a tertiary referral hospital[J]. Clin Infect Dis, 2008, 46: 42-49. DOI:10.1086/524017

[12]Toungoussova OS, Mariandyshev AO, Bjune G, et al. Resistance of multidrug resistant strains ofMycobacteriumtuberculosisfrom the Archangel oblast, Russia, to second-line anti-tuberculosis drugs[J]. Eur J Clin Micmbiol Infect Dis, 2005, 24: 202-206. DOI:10.1007/s10096-005-1284-z