湯曉東

(遼河油田總醫(yī)院眼科，遼寧 盤錦 124010)

青光眼是一種常見(jiàn)的影響患者視力健康的終身性眼病，常因持續(xù)高眼壓而致視神經(jīng)不可逆性損傷，損害視功能，盡早采取手術(shù)以降低眼壓是治療青光眼的有效手段[1]。目前臨床主要采用小梁切除術(shù)治療各類青光眼，但該手術(shù)存在術(shù)后淺前房或無(wú)前房、黃斑水腫、濾過(guò)泡失效、房水濾過(guò)道粘連阻塞等并發(fā)癥，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗[2]。近年來(lái)，復(fù)合式小梁切除術(shù)治療青光眼恢復(fù)速度快、成功率高，在臨床已得到廣泛地應(yīng)用，并有替代傳統(tǒng)小梁切除術(shù)的趨勢(shì)。本研究對(duì)來(lái)遼河油田總醫(yī)院診治的青光眼患者分別行傳統(tǒng)小梁切除術(shù)和復(fù)合式小梁切除術(shù)，探討復(fù)合式小梁切除術(shù)的臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年1月至2011年10月在遼河油田總醫(yī)院診治的青光眼患者116例(128眼)，其中男62例(66眼)、女54例(62眼)，年齡39～76(44.7±1.5)歲，其中急性閉角型78眼、慢性閉角型24眼、慢性開角型16眼、繼發(fā)開角型7眼、殘余青光眼3眼，術(shù)前眼壓35～71(46.3±11.8) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kpa)；按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，傳統(tǒng)小梁切除術(shù)治療組60例(64眼)，男31例(32眼)、女29例(32眼)，年齡41～76(44.3±1.6)歲，術(shù)前眼內(nèi)壓為(45.9±11.8) mm Hg；復(fù)合式小梁切除術(shù)治療組56例(64眼)，男31例(34眼)、女25例(30眼)，年齡39～64(45.1±1.3)歲，術(shù)前眼內(nèi)壓為(46.4±11.7) mm Hg。兩組患者均無(wú)手術(shù)禁忌證，且均知情同意參加本次研究。兩組患者性別、年齡及術(shù)前眼壓等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法 所有手術(shù)均在顯微鏡下操作。傳統(tǒng)小梁切除術(shù)治療組采用傳統(tǒng)小梁切除術(shù)治療，術(shù)前采用鹽酸奧布卡因表面麻醉及利多卡因球周浸潤(rùn)麻醉后，于12:00～3:00位以穹窿部為基底做結(jié)膜瓣，暴露的淺層鞏膜以燒灼方式充分止血后，以角膜緣為基底做鞏膜瓣，厚度為1/2鞏膜厚度；鞏膜瓣下方鞏膜床前剝離至清亮角膜區(qū)內(nèi)1 mm左右；切除鞏膜瓣下的小梁組織及周圍虹膜組織；對(duì)鞏膜瓣進(jìn)行整復(fù)后，在鞏膜瓣頂端尼龍線行褥式縫合2針，并在縫合鞏膜瓣兩側(cè)切口的邊緣處各縫合1針，打結(jié)、調(diào)節(jié)縫線松緊度，最后在下方結(jié)膜下注射地塞米松2.5 mg，常規(guī)敷料蓋眼。

復(fù)合式小梁切除術(shù)治療組采用復(fù)合式小梁切除術(shù)治療，其手術(shù)方式與傳統(tǒng)小梁切除術(shù)相同，但在制作完畢鞏膜瓣后，將浸泡有0.2 mg/mL絲裂霉素C的棉片置于鞏膜瓣下3 min后取走，手術(shù)區(qū)采用100 mL生理鹽水反復(fù)沖洗，然后用25號(hào)針頭在顳側(cè)角膜緣1 mm做前房穿刺口，縫合鞏膜瓣兩頂端，各外置一可拆縫線于鞏膜瓣兩側(cè)切口，在縫線打結(jié)前對(duì)前房進(jìn)行重建，適當(dāng)調(diào)節(jié)縫線松緊程度直至房水濾出，滿意后結(jié)扎調(diào)節(jié)縫線，手術(shù)完畢。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后所有患者均臥床休息，并給予典必殊眼藥水點(diǎn)眼，應(yīng)用抗生素類藥物預(yù)防感染及減少炎性反應(yīng)；復(fù)合式小梁切除術(shù)治療組3～14 d后，根據(jù)眼壓、前房深淺等情況在裂隙燈下分次拆除縫線，并輔以眼球按摩；術(shù)后隨訪1年。

1.4評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) ①根據(jù)前房角寬度分級(jí)法對(duì)患者術(shù)后前房深度進(jìn)行分度[3]：淺Ⅰ度：中央前房形成，周邊虹膜與角膜內(nèi)皮相接觸；淺Ⅱ度：除瞳孔區(qū)的晶狀體前囊未與角膜接觸外，其余整個(gè)虹膜面均與內(nèi)皮相貼；淺Ⅲ度：前房消失，整個(gè)虹膜面及晶狀體前囊均與角膜內(nèi)皮相貼。②根據(jù)Kronfeld分類法將濾過(guò)形態(tài)進(jìn)行分類[4]，其中微小囊狀型為Ⅰ型，彌漫扁平型為Ⅱ型，缺如型為Ⅲ型，包裹型為Ⅳ型。功能性濾過(guò)泡為Ⅰ型和Ⅱ型，非功能性濾過(guò)泡為Ⅲ型和Ⅳ型。術(shù)后1年眼壓維持<21 mm Hg為手術(shù)成功。

2 結(jié) 果

2.1兩組青光眼患者眼前房情況 經(jīng)檢查，復(fù)合式小梁切除術(shù)治療組患者的前房在術(shù)后1日內(nèi)形成。復(fù)合式小梁切除術(shù)治療組患者淺前房發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)小梁切除術(shù)治療組(χ2=6.841，P=0.0317)(表1)。19眼淺前房中，14眼給予局部滴用睫狀肌麻痹劑、濾過(guò)泡局部加壓包扎及靜脈滴注20%甘露醇后，前房得以恢復(fù)；5眼給予脈絡(luò)膜上腔放液，前房注氣等前房成形術(shù)后前房恢復(fù)。

表1 兩組青光眼患者眼淺前房發(fā)生率的比較 [例(%)]

2.2兩組青光眼患者手術(shù)后眼壓情況的比較 手術(shù)后1年內(nèi)，復(fù)合式小梁切除術(shù)治療組患者的眼壓維持<21 mm Hg；而傳統(tǒng)小梁切除術(shù)治療組，手術(shù)6個(gè)月時(shí)患者眼壓維持<21 mm Hg，手術(shù)12個(gè)月時(shí)患者眼壓>21 mm Hg。兩組患者術(shù)前眼壓及手術(shù)后1個(gè)月的眼壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月復(fù)合式小梁切除術(shù)治療組患者的眼壓顯著低于傳統(tǒng)小梁切除術(shù)治療組(t=4.638，6.731，P<0.05)。復(fù)合式小梁切除術(shù)治療組手術(shù)成功率顯著高于傳統(tǒng)小梁切除術(shù)治療組(χ2=7.184，P<0.05)(表2)。

表2 兩組青光眼患者眼壓控制情況的比較 (mm Hg)

2.3濾泡形成情況 兩組患者出院時(shí)均形成功能性濾過(guò)泡，復(fù)合式小梁切除術(shù)治療組的濾過(guò)泡于術(shù)后5日內(nèi)形成，傳統(tǒng)小梁切除術(shù)治療組于術(shù)后10日內(nèi)形成。術(shù)后1年復(fù)診發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)小梁切除術(shù)治療組45眼(70.31%)形成功能性濾泡(Ⅰ型16眼，Ⅱ型29眼)，復(fù)合式小梁切除術(shù)治療組58眼(90.63%)形成功能性濾泡(Ⅰ型21眼，Ⅱ型37眼)，經(jīng)比較復(fù)合式小梁切除術(shù)治療組功能性濾過(guò)泡形成率顯著高于傳統(tǒng)小梁切除術(shù)治療組(χ2=8.475，P<0.05)。

2.4術(shù)后并發(fā)癥 兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均無(wú)切口滲漏、感染、脈絡(luò)膜脫離及排斥反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生；其中復(fù)合式小梁切除術(shù)治療組64眼中出現(xiàn)前房出血2例、低壓眼1例、黃斑水腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%；傳統(tǒng)小梁切除術(shù)治療組64眼中出現(xiàn)前房出血3例、黃斑水腫3例、低眼壓3例、惡性青光眼2例、術(shù)后淺前房1例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.31%。經(jīng)比較，復(fù)合式小梁切除術(shù)治療組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)小梁切除術(shù)治療組(χ2=9.412，P<0.05)。

3 討 論

青光眼是一種慢性致盲性眼科疾病，臨床上主要采用小梁切除術(shù)將房水經(jīng)淺層鞏膜下外引流至結(jié)膜下間隙以吸收，從而降低眼壓以治療青光眼，療效顯著[5]。傳統(tǒng)小梁切除術(shù)鞏膜瓣縫合線術(shù)中松緊程度難以控制而致并發(fā)癥較多，甚至因?yàn)V過(guò)泡瘢痕化導(dǎo)致濾過(guò)道阻塞，導(dǎo)致手術(shù)失敗。據(jù)統(tǒng)，傳統(tǒng)小梁切除術(shù)后手術(shù)失敗率可達(dá)15%[6]。目前國(guó)內(nèi)外眼科學(xué)者提出采用復(fù)合式小梁切除術(shù)治療青光眼。

復(fù)合式小梁切除術(shù)是在傳統(tǒng)小梁切除術(shù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用鞏膜瓣可拆除縫線及影響傷口愈合的抗代謝藥物(如絲裂霉素)以利于功能性濾過(guò)泡的形成?？烧{(diào)節(jié)縫線可維持術(shù)后正常的功能性濾過(guò)，防止形成淺前房及低壓眼，而抗代謝藥物絲裂霉素能破壞DNA的結(jié)構(gòu)和功能，抑制成纖維細(xì)胞增殖，從而避免濾過(guò)道堵塞以及功能性濾過(guò)泡消失所導(dǎo)致的遠(yuǎn)期眼壓不良控制[7]。本研究采用復(fù)合式小梁切除術(shù)治療青光眼發(fā)現(xiàn)，術(shù)后復(fù)合式小梁切除術(shù)淺前房發(fā)生率顯著地低于傳統(tǒng)小梁切除組(P<0.05)；兩組患者術(shù)前眼壓及手術(shù)后1個(gè)月的眼壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月復(fù)合式小梁切除術(shù)治療組患者的眼壓顯著地低于傳統(tǒng)小梁切除術(shù)治療組(P<0.05)，復(fù)合式小梁切除術(shù)組手術(shù)成功率顯著地高于傳統(tǒng)小梁切除組(P<0.05)；術(shù)后1年復(fù)診，傳統(tǒng)小梁切除組功能性濾泡形成率僅為70.31%，顯著地低于復(fù)合式小梁切除組的90.63%(P<0.05)；且復(fù)合式小梁切除組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著地低于傳統(tǒng)小梁切除組(P<0.05)；所有結(jié)果均與文獻(xiàn)報(bào)道相符[8-9]，表明復(fù)合式小梁切除術(shù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式。

總之，復(fù)合式小梁切除術(shù)使用鞏膜瓣外置可調(diào)縫線可有效地控制房水濾過(guò)量，減少術(shù)后淺前房的發(fā)生，抗代謝藥物能有效地抑制濾過(guò)道瘢痕形成，大大地提高了青光眼手術(shù)成功率和安全性，是治療青光眼持續(xù)高眼壓的理想術(shù)式，值得臨床推廣應(yīng)用。

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