劉春梅 李次發(fā) 曾雪清

（廣西南寧市第三人民醫(yī)院神經(jīng)科，廣西南寧 530003）

密閉式腰池循環(huán)引流置換腦脊液潛在并發(fā)癥的護(hù)理

劉春梅 李次發(fā) 曾雪清

（廣西南寧市第三人民醫(yī)院神經(jīng)科，廣西南寧 530003）

目的探討腰池腦脊液閉式引流與置換術(shù)后潛在并發(fā)癥的護(hù)理對策。方法對146例重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血患者行腰池腦脊液閉式引流與置換術(shù)，并針對潛在并發(fā)癥給予預(yù)見性的護(hù)理干預(yù)。結(jié)果2例再出血患者，1例經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)出院；1例循環(huán)衰竭死亡。2例應(yīng)激性潰瘍經(jīng)留置胃管排空胃液，使用冰鹽水灌洗及止血治療痊愈?；颊哳^痛與頸項(xiàng)強(qiáng)直持續(xù)時(shí)間5.3～21d，平均12.5d；CSF恢復(fù)正常3～7d，平均4d；患者住院15～25d，平均21.5d出院。結(jié)論及時(shí)采取護(hù)理措施，是提高手術(shù)成功率和預(yù)后生存質(zhì)量的保證。

腰池置管引流與置換術(shù) 潛在并發(fā)癥 預(yù)見性護(hù)理

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是出血性腦血管病的重癥類型，其病情兇險(xiǎn)，病死率高。血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后引起的一系列病理過程是加重繼發(fā)性腦損害的重要因素。在單一腦脊液置換或腰池置管持續(xù)引流治療的基礎(chǔ)上，采取腰池密閉式引流加腦脊液置換法對蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進(jìn)行治療，通過腦室引流裝置，在完全密閉的條件下做定期腦脊液置換，放出血性腦脊液，置換進(jìn)含有地塞米松的生理鹽水稀釋腦脊液，減少蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)紅細(xì)胞的濃度，減輕對腦膜－脊髓神經(jīng)根的刺激，有利于緩解腦血管痙攣，減少腦積水的發(fā)生。而預(yù)見其術(shù)后潛在并發(fā)癥，早期及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，是保證腦脊液引流置換術(shù)成功的必要措施，同時(shí)也是提高預(yù)后生存質(zhì)量的有效指標(biāo)。2007年10月～2013年5月，我科采用腰池腦脊液閉式引流與置換治療重度蛛網(wǎng)膜下腔出血患者146例，取得較好效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組146例患者，男94例，女52例；年齡17～81歲，平均（53±5.95）歲；意識(shí)清26例，嗜睡40例，昏迷80例。所有病例均符合SAH的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，經(jīng)頭顱CT或腰穿證實(shí)?；壮睾湍X裂的積血用Hijdra法［2］進(jìn)行計(jì)算。定量用Fisher等［3］的4級(jí)計(jì)分法（Ⅰ級(jí)，無積血；Ⅱ級(jí)，廣泛出血但無凝血塊，積血厚度＜1mm；Ⅲ級(jí)，積血厚度超過1mm；Ⅳ級(jí)，腦室內(nèi)出血）。根據(jù)CT片Hijdra法13分以上、FisherⅢ～Ⅳ級(jí)及腰穿CSF呈深紅色即診斷為重度SAH。

1.2 排除病例 （1）深昏迷、雙側(cè)瞳孔散大等腦疝征象；（2）病情嚴(yán)重處于休克狀態(tài)；（3）合并嚴(yán)重心、肺、腎等重要臟器功能障礙者；（4）血液病患者；（5）明確診斷為動(dòng)脈瘤破裂（急診CTA、DSA檢查）出血者。

1.3 結(jié)果2例再出血患者，1例經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)出院；1例循環(huán)衰竭死亡。2例應(yīng)激性潰瘍經(jīng)留置胃管排空胃液，使用冰鹽水灌洗及止血治療痊愈?；颊哳^痛與頸項(xiàng)強(qiáng)直持續(xù)時(shí)間5.3～21d，平均12.5d；CSF恢復(fù)正常3～7d，平均4d；患者住院15～25d，平均21.5d出院。

2 潛在并發(fā)癥的護(hù)理

2.1 蛛網(wǎng)膜下腔出血后再出血 再出血的發(fā)生時(shí)間：國際協(xié)作研究表明，在出血后第1個(gè)24h內(nèi)發(fā)生再出血者占60%～80%，此后再出血發(fā)生在前次出血后7～14d內(nèi)，其原因是和出血破裂處所形成的血凝塊（主要成分為纖維蛋白）的再溶解有關(guān)［3］。本組2例出現(xiàn)再出血，1例為基底動(dòng)脈分支再出血，病情危重，意識(shí)障礙進(jìn)展快，呼吸節(jié)律改變，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，因循環(huán)衰竭死亡。另1例經(jīng)保守治療后痊愈。護(hù)理措施：（1）嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、呼吸節(jié)律及肢體運(yùn)動(dòng)變化；若患者出現(xiàn)急性血壓升高，惡心或嘔吐，意識(shí)障礙或意識(shí)障礙加重，可能是再出血，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，緊急行頭部CT檢查，做好搶救準(zhǔn)備；（2）血壓水平在收縮壓達(dá)到或超過24.0kPa時(shí)，必須查明發(fā)病前的血壓水平和血壓升高的原因。對屬于動(dòng)脈硬化性高血壓病人，應(yīng)定時(shí)給予降血壓處理，使血壓接近正?；虮仍兴浇档?0%～25%，及時(shí)調(diào)整靜脈微泵輸注降壓藥的速度。除降壓藥物外，使用強(qiáng)力止痛藥有助于血壓下降。高血壓患者也是易發(fā)生血管痙攣的危重病人，以經(jīng)顱多普勒超聲成像技術(shù)（TCD）動(dòng)態(tài)連續(xù)監(jiān)測腦血流速度的變化，以確認(rèn)有無血管痙攣發(fā)生或痙攣加重，及時(shí)調(diào)整用藥；（3）保持大便通暢，避免因便秘時(shí)用力排便，誘發(fā)再出血；（4）臥床問題：不少文獻(xiàn)主張出血后安靜臥床可減少出血機(jī)會(huì)，實(shí)際上并無證據(jù)表明臥床可防止再出血和減少延遲性腦缺血的發(fā)生。Muizelaar主張每天取半坐位數(shù)小時(shí)，早期適當(dāng)活動(dòng)可避免血容量減少并預(yù)防肺部感染和下肢血栓形成（出血后發(fā)生率占5%）［4］。

2.2 延遲性腦缺血梗塞 引起延遲性腦缺血梗塞最重要的發(fā)病因素是腦血管痙攣，蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦底池內(nèi)存在多種血管活性物質(zhì)，能產(chǎn)生強(qiáng)烈的血管收縮作用，并在血管痙攣的過程中促進(jìn)血栓形成，由此引起的腦缺血通常發(fā)生在出血后5～14d。護(hù)理措施：（1）密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)、感覺功能和語言的變化，特別是意識(shí)和肢體運(yùn)動(dòng)，每30min觀察記錄1次，并進(jìn)行Glasgow評分、NIHSS動(dòng)態(tài)評分；（2）TCD監(jiān)測出現(xiàn)腦血流速度進(jìn)行性加快，明顯超過正常值達(dá)到140cm／s以上，甚至達(dá)到180cm／s，結(jié)合臨床病勢惡化，可確認(rèn)有腦血管痙攣和腦缺血存在，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整治療方案，及時(shí)救治；（3）應(yīng)用尼莫地平微泵經(jīng)深靜脈連續(xù)給藥至少需要維持2周，常用劑量3～5ml／h，視腦血流速度增快的速度而定，治療期間不可因痙攣緩解而提前停藥，否則血管痙攣易于復(fù)發(fā)或重新加劇。

2.3 應(yīng)激性潰瘍 當(dāng)腦部受到創(chuàng)傷或病理損傷出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，全身處于高度消耗狀態(tài)，胃腸黏膜因血管收縮引起缺血壞死，胃酸分泌大量增加。本組2例在病后5～6d出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍。護(hù)理措施：（1）早期胃管監(jiān)測胃液pH和胃液潛血試驗(yàn)，找到H2受體拮抗劑合適劑量并連續(xù)給藥，合理應(yīng)用制酸劑，避免胃液pH值上升；（2）預(yù)防反流性食管病，經(jīng)胃管鼻飼流質(zhì)或要素膳時(shí)要逐步加量，以避免胃腸負(fù)荷過量；（3）出血時(shí)要立即控制出血，通過留置胃管排空含血的胃液或胃內(nèi)容物，減輕胃內(nèi)容物加于胃壁的張力使胃黏膜面積縮小［5］，使用冰鹽水或血管收縮劑洗胃，凝血酶靜脈滴注協(xié)助止血。

2.4 急性腎功能衰竭 因血容量嚴(yán)重不足和甘露醇造成的高滲狀態(tài)，使得腎臟的血流減少和灌注壓下降及氨基糖甙類抗生素直接引起的腎損害，是顱腦重癥發(fā)生急性腎功能衰竭的重要原因。護(hù)理措施：監(jiān)測每小時(shí)尿量和比重、血肌酐、尿素氮、血鉀和心電圖，并用速尿增加排尿，適當(dāng)提高腎動(dòng)脈灌注壓，增加腎臟血流量。

2.5 腦心綜合征 腦心二大臟器具有共同病理基礎(chǔ)，腦心綜合征一方面為本身顱腦急性損傷的癥狀，另一方面表現(xiàn)由顱腦損傷帶來的心臟損傷［6］。護(hù)理措施：（1）積極治療蛛網(wǎng)膜下腔出血，降低顱內(nèi)壓，穩(wěn)定血壓；（2）密切觀察心臟情況，監(jiān)測心電圖，心肌酶譜、肌鈣蛋白、ET改變，判斷心臟損傷程度，及時(shí)應(yīng)用營養(yǎng)心肌藥物；（3）注意水、電解質(zhì)酸堿平衡、補(bǔ)液速度、補(bǔ)液量。

3 小結(jié)

采用中心靜脈穿刺導(dǎo)管行椎管腰池置管引流加CSF置換術(shù)，避免了常規(guī)腰穿CSF置換術(shù)的缺點(diǎn)，一次完成穿刺置管，可留管10～15d，減少反復(fù)腰穿給患者帶來的痛苦、局部創(chuàng)傷及再出血及感染的機(jī)會(huì)，但仍存在有再出血、延遲性腦缺血梗塞、應(yīng)激性潰瘍、急性腎功能衰竭、腦心綜合征等潛在危險(xiǎn)。因此，在腰池置管引流加CSF置換治療的各個(gè)環(huán)節(jié)中，早期密切觀察，做出正確判斷，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病和采取針對性的搶救措施，是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

［1］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

［2］Hijdra A，Brouwers PJ，Vermeulen M，et al.Grading the amount of blood on computed tomograms after subarachnoid hemorrhage［J］.Stroke，1990，21（8）：1156-1161.

［3］丁育基.顱腦重癥與手術(shù)并發(fā)癥的臨床處理［M］.北京：北京出版社，2001：600-613.

［4］Muizelaar J P.Perioperative managent of Subarachnoid hemorrhage.Contemporary Neurosurgery，1990，12（17）：1－6.

［5］吳惠娟，任興珍，葉桂華.神經(jīng)外科重癥患者應(yīng)激性潰瘍的防護(hù)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（12）：1113-1114.

［6］尤榮開.神經(jīng)科危重癥監(jiān)測治療學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：518.

Lumbar catheter drainage and replacement Potential complications Predictable nursing

R473.6

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1002-6975（2014）09-0801-03

廣西醫(yī)療衛(wèi)生自籌經(jīng)費(fèi)計(jì)劃課題（編號(hào)：Z2006270）

劉春梅（1975－），女，廣西南寧，大專，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

2013-12-10）