選擇性結膜下注射絲裂霉素C對濾過泡形態(tài)及眼壓的影響

陳紅，田愛軍

(邢臺市眼科醫(yī)院，河北 邢臺 054000)

選擇性結膜下注射絲裂霉素C對濾過泡形態(tài)及眼壓的影響

陳紅，田愛軍

(邢臺市眼科醫(yī)院，河北 邢臺 054000)

目的探討小梁切除術后早期選擇性一次或多次結膜下注射低濃度絲裂霉素C（Mitomycin C，MMC）對濾過泡形態(tài)及眼壓的影響。方法收集2011年1月至2012年3月就診于我院的60例原發(fā)性急性閉角型青光眼且需行小梁切除術的患者，隨機分為A、B兩組各30例，A組術后根據(jù)濾過泡形態(tài)、結膜充血狀態(tài)一次或多次結膜下注射低濃度MMC(0.2 mg/ml)，B組術中一次性使用MMC(0.33 mg/ml)，隨訪1年，記錄并比較兩組患者濾過泡形態(tài)及眼壓的差異。結果術后1年A組扁平彌散型濾過泡占總數(shù)的66.7%，B組扁平彌散型濾過泡占總數(shù)的36.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.038)。術后1年時A組眼壓控制良好者占76%，B組眼壓控制良好者占80%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=1.000)。A組出現(xiàn)2眼角膜上皮缺損，1例局部注射部位結膜蒼白；B組出現(xiàn)1例角膜上皮缺損，5眼濾過泡滲漏，2眼低眼壓黃斑病變。結論小梁切除術后選擇性結膜下注射較低濃度的MMC使得扁平彌散型濾過泡的比率增加，與術中一次性使用MMC相比兩組均能較好控制眼壓，手術成功率相似，此種治療方式安全有效，且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

絲裂霉素C；小梁切除術；薄壁濾過泡

絲裂霉素C(Mitomycin C，MMC)應用于青光眼濾過性手術中可抑制濾過泡區(qū)域的瘢痕增殖，使得手術成功率明顯提高。但隨著抗代謝藥物在臨床上大量使用，通過長時間術后隨訪，越來越多的并發(fā)癥及毒副作用開始引起人們的重視。尤其是與薄壁濾過泡相關的并發(fā)癥(如濾過泡滲漏、長期低眼壓及其所造成的黃斑水腫、晚期眼內炎等)。臨床眼科醫(yī)生開始對MMC的使用方式、濃度、部位做出大量探索研究，以期能在提高手術成功率的同時，盡量減少這些嚴重并發(fā)癥。本研究將傳統(tǒng)的小梁切術中結膜瓣及鞏膜瓣下一次性應用MMC與單純術后根據(jù)濾過區(qū)域的瘢痕增殖情況選擇性給予一次或者多次結膜下注射MMC相對比，通過12個月的隨訪觀察，比較兩種方法所形成的濾過泡形態(tài)及眼壓的差別。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年1月至2012年3月就診于邢臺市眼科醫(yī)院的原發(fā)性急性閉角型青光眼經藥物治療后需行小梁切除術的患者60例60只眼，年齡＜65歲，無全身疾病，眼壓＞21 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，眼軸＞21 mm，房角關閉＞180°?；颊咧?，男性14例，女性46例，年齡47～64歲，平均51.4歲?；颊唠S機分為A、B兩組各30例，擇期手術。

1.2 手術方法A組術中制作以穹窿為基底的結膜瓣，燒灼鞏膜表面術區(qū)血管，做一約3 mm×3 mm的矩形板層鞏膜瓣，厚度約1/2鞏膜厚度。前房穿刺緩慢放出房水，切除包括Schlemm管在內的小梁組織約2 mm×1 mm，用10-0尼龍線縫合鞏膜瓣兩角，前房注入生理鹽水檢驗濾過量，根據(jù)濾過量選擇鞏膜瓣兩側做1～2根角膜緣調整縫線，原位水密間斷縫合結膜瓣。于術后3～14 d拆除調整縫線，必要時輔助眼球按摩。術后1 d～1個月內根據(jù)濾過泡形態(tài)及濾過泡旁結膜充血狀態(tài)給予穹窿部結膜下注射低濃度MMC(0.2 mg/ml)約0.1 ml，1～3次，每次間隔1周以上，必要時輔助眼球按摩。B組術中在結膜瓣及鞏膜瓣下敷MMC棉片(0.33 mg/ml)2～3 min，去除后反復生理鹽水沖洗(約100 ml)，余手術步驟及術后處理同A組。兩組患者由具有豐富手術經驗的同一醫(yī)師擔任術者。隨訪1年，觀察眼壓及濾過泡形態(tài)變化。

1.2.1 結膜下注射MMC的指征術后1 d至1個月內在保障濾過內口通暢前提下，若濾過泡扁平、局限、包裹、濾過泡壁堅實較厚，尤其是濾過周圍區(qū)域可見大量粗大血管；拆除調整縫線后眼壓＞21 mmHg，且按摩眼球后眼壓下降但3 h再次升高者。

1.2.2 注射方法鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉3次，囑患者眼球向下轉，用1 ml注射器抽取濃度為0.165～0.2 mg/ml的MMC 0.1 ml于濾過泡邊緣近穹窿部球結膜下進針注射。注意藥液勿外漏接觸角膜及結膜，注射次數(shù)根據(jù)濾過泡的形態(tài)及濾過區(qū)域的充血狀態(tài)改變而定，一般1～3次，每次間隔1周以上，注射次數(shù)多時應取不同部位，輔助眼球按摩。

1.3 觀察指標兩組患者術后第6天、第14天、1個月、2個月、3個月、6個月、1年分別行眼壓測量及裂隙燈眼前節(jié)照相并且記錄濾過泡形態(tài)并歸類。

1.4 評價方法濾過泡按Kronfeld分型法分為4型：Ⅰ型即微小囊狀型，濾過泡表現(xiàn)為彌漫囊狀隆起，泡壁薄，表面貧血，靠近角膜緣處呈分房樣微小囊泡；Ⅱ型即扁平彌漫型：濾過泡彌漫、微隆起，泡壁厚實，表面呈輕度貧血或者有細小的新生血管；Ⅲ型即缺如型：濾過泡形態(tài)扁平，和鞏膜粘連，結膜表面具有豐富的新生血管；Ⅳ型即包囊型，濾過泡壁厚實，瘢痕堅實，呈硬結狀，表面以及濾過泡周圍充滿豐富的新生血管。Ⅰ、Ⅱ型濾過泡屬于功能性濾過泡，Ⅲ、Ⅳ型濾過泡屬于非功能濾過泡。當出現(xiàn)非功能性濾過泡且眼壓＞21 mmHg時進行下一步處理，記錄當時的濾過泡形態(tài)并作為最終數(shù)據(jù)。此患者日后濾過泡變化不計入本研究中。比較兩組患者隨診1年時Ⅰ型、Ⅱ型濾過泡所占比例。眼壓使用非接觸式眼壓計測量眼壓，當出現(xiàn)＞21 mmHg或者眼壓＜10 mmHg伴有低眼壓性黃斑病變時進行下一步處理，記錄當時的眼壓并作為最終數(shù)據(jù)。此患者日后眼壓變化不計入本研究中。定期隨訪1年，比較兩組患者隨診1年時眼壓的最終數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計學方法應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，隨訪1年時兩組Ⅱ型濾過泡所占比例及平均眼壓數(shù)值采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 濾過泡形態(tài)A組30只眼中微小囊狀型濾過泡3只眼(10.0%)，扁平彌散型濾過泡20只眼(66.7%)，包囊型及無濾過泡型7只眼(23.3%)。B組微小囊狀型濾過泡15只眼(50.0%)，其中包括薄壁局限濾過泡10只眼(33.3%)，扁平彌散型11只眼(36.7%)，包囊型及無濾過泡型4只眼(13.3%)。A組Ⅱ型濾過泡占總數(shù)的66.7%，B組Ⅱ型濾過泡占總數(shù)的36.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.406，P=0.038＜0.05)。

2.2 眼壓A組平均眼壓為17.8 mmHg，B組平均眼壓為13.5 mmHg，其中A組眼壓＞21 mmHg 7只眼，1只眼加用局部降眼壓藥物后＜21 mmHg，10～21 mmHg23只眼，B組眼壓＞21 mmHg 4只眼，10～21 mmHg 24只眼，＜10 mmHg 2只眼，低眼壓性黃斑病變2眼。A組眼壓控制良好者占76%，B組眼壓控制良好者占80%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.098，P= 1.000＞0.05)。

2.3 并發(fā)癥治療過程中A組出現(xiàn)2例角膜上皮缺損，B組出現(xiàn)1例角膜上皮缺損，后給予藥物治療后均很快痊愈。B組10只眼(33.3%)出現(xiàn)眼部異物感，眼磨等癥狀，其中濾過泡滲漏5眼，包括巨大薄壁下垂濾過泡1眼，行結膜口修補術，4只眼給予藥物治療后痊愈，低眼壓黃斑病變2眼，濾過泡旁多次注射自家血后好轉。A組出現(xiàn)1例女性患者注射部位(顳側穹窿部)結膜蒼白，無血管，視力無變化，經6個月觀察后無其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

MMC作為小梁切除術中使用的輔助藥物，極大地提高了青光眼手術的成功率。但是，小梁切除術聯(lián)合術中一次性使用MMC后多形成透明、薄壁、蒼白、無血管的濾過泡[1]。術中MMC棉片多放在結膜瓣及鞏膜瓣下，我們發(fā)現(xiàn)術后濾過泡薄壁局限的位置也多在術中敷MMC棉片的位置。而且MMC術中放置時間越長，濃度越大，術后出現(xiàn)薄壁濾過泡的概率越高。王嵐等[2]認為放置位置對于術后降壓效果無明顯差異，但放置時間與濃度和術后濾過泡并發(fā)癥的發(fā)生率呈正相關。這種類型的濾過泡雖然為功能性濾過泡，但大多數(shù)患者有眼磨、異物感等不適癥狀，隨著時間的延長，發(fā)生濾過泡滲漏，感染，甚至眼內炎的概率明顯增加[3-4]。隨著生活水平的提高及人壽命的增加，這種濾過泡帶來的危害將更多的影響患者的生活質量。究其原因，考慮與MMC首次術中使用的濃度、時間以及患者個體差異、對藥物的敏感性有關。

以往國內各大醫(yī)院曾利用針拔聯(lián)合絲裂霉素C結膜下注射治療喪失功能的瘢痕性濾過泡，效果顯著且安全[5]，均無MMC明毒性的報道。這表明，結膜下注射小劑量低濃度的MMC，對于抑制小梁切除術后濾過道瘢痕增殖是有效且安全，因此，我們改變了絲裂霉素C的使用方法，術后根據(jù)濾過泡周圍充血狀態(tài)選擇是否應用MMC，及具體應用濃度和時間等，收到了更好的效果。由于藥液是從穹窿部筋膜囊較多的部位彌散到濾過泡周圍組織間隙，并未出現(xiàn)明顯薄壁無血管現(xiàn)象，這樣可以更加有針對性的抑制濾過道瘢痕，保證手術的成功，同時可避免因個體差異造成的絲裂霉素毒性對眼球的危害，這樣形成的濾過泡多扁平而彌散，避免了薄壁濾過泡所帶來的一系列并發(fā)癥。本研究中A組僅3只眼出現(xiàn)微小囊狀型濾過泡(10%)，無一例出現(xiàn)薄壁濾過泡及相關并發(fā)癥也驗證了此結論。治療過程中未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，僅有1例女性患者，3次顳上方穹窿部注射濃度為0.02 mg/ml的MMC，累計約0.3 ml后注射部位出現(xiàn)蒼白，無血管。經長時間隨訪觀察無其他并發(fā)癥出現(xiàn)，考慮為注射濃度略高及反復在同一部位注射導致的局部毒性作用。但本研究仍存在一些缺點：A組平均眼壓較B組略高，而且對醫(yī)生術后觀察及處理的經驗與能力有更高要求，需要我們進一步探討。

[1]Higginbotham EJ,Stevens RK,Musch DC,et a1.Bleb-related endophthalmitis after trabeculectomy with mitomycin C[J].Ophthalmology,1996,103(4):650-656.

[2]王嵐,劉杏,熊義兵,等.絲裂霉素C與青光眼濾過泡并發(fā)癥的相關關系[J].中國實用眼科雜志,2004,22(11):41-44.

[3]張蕾,陶靜,吳雅穎.青光眼術后濾過泡感染及濾過泡相關性眼內炎的臨床觀察[J].中華醫(yī)院感染雜志,2012,22(16): 3541-3543.

[4]程鈞,孫偉,謝立信.青光眼濾過泡相關性眼內炎的臨床分析[J].中華眼科雜志,2011,472(2):114-120.

[5]唐廣賢,田愛軍,王曉冰,等.絲裂霉素C結膜下注射聯(lián)合針刺分離瘢痕性濾過泡療效觀察[J].國際眼科縱覽,2008,8(12): 174-175.

Influence of selective subconjunctival injection of mitomycin C on the morphology of filtering bleb and intraocular pressure.

CHEN Hong,TIAN Ai-jun.
The Ophthalmic Hospital of Xingtai,Xingtai 054000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo explore the influence of one or more times selective subconjunctival injections of low-concentration mitomycin C(MMC)at early stage on the morphology of filtering bleb and IOP after trabeculectomy.MethodsSixty patients with primary acute angle-closure glaucoma who needed trabeculectomy in our hospital from January 2011 to March 2012 were divided into two groups randomly(n=30).In group A,according to the morphology of filtering bleb and the state of conjunctival congestion,low-concentration of MMC(0.2 mg/ml)was subconjunctival injected once or more times.In group B,MMC(0.33 mg/ml)was used once during operation.The filtering bleb and IOP in two groups were recorded and followed up for one year,and then compared.Results1 year after the operation,the ratio of typeⅡfiltering bleb in group A was 66.7%,while that in group B was 36.7%(P=0.038).The ratio of well-controlled IOP was 76%in group A and that in group B was 80%(P=1.000).In group A,there were 2 cases of persistent corneal epithelial defect and 1 case of partial pale conjunctiva at the site of injection.In group B,there were 1 case of persistent corneal epithelial defect,5 cases of filtering bleb leaking and 2 cases of ocular hypotensional maculopathy.ConclusionSelective subconjunctive injection of low-concentration MMC after trabeculectomy could improve the ratio of flat and diffuse filtering bleb.The IOPs in both groups are well controlled and the rates of successful operation are similar.This treatment is effective and safe,with no severe complications observed.

Mitomycin C;Trabeculectomy;Thin-walled filtering bleb

R779.6

A

1003—6350（2014）17—2534—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.0991

2014-01-03)

邢臺市科學技術研究與發(fā)展計劃項目（編號：2012ZC195）

陳紅。E-mail：175017328@qq.com