韓丹麗，符靜

(萬寧市人民醫(yī)院內(nèi)三科，海南 萬寧 571500)

急性心肌梗死早期溶栓的護(hù)理體會(huì)

韓丹麗，符靜

(萬寧市人民醫(yī)院內(nèi)三科，海南 萬寧 571500)

目的總結(jié)急性心肌梗死早期溶栓治療的護(hù)理方法和經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析我院在2011年1月至2013年11月收治的50例急性心肌梗死患者的臨床治療情況及其護(hù)理方法。結(jié)果本組50例患者中有2例由于急性左心衰死亡，死亡率為4%，18例患者尚未達(dá)到再通標(biāo)準(zhǔn)，30例患者完全符合冠脈再通標(biāo)準(zhǔn)，再通率達(dá)60%。結(jié)論早期溶栓治療是急性心肌梗死患者進(jìn)行再灌注的重要治療手段，加強(qiáng)臨床護(hù)理配合是提高早期溶栓治療效果、降低并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵。

急性心肌梗死；早期溶栓；護(hù)理體會(huì)

急性心肌梗死是臨床急診科最為常見的一種急危重癥，具有較高的病死率，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，50%左右的急性心肌梗死患者常在發(fā)病1 h內(nèi)死亡，因此及早采取有效的治療措施尤為關(guān)鍵。目前早期急性心肌梗死患者主要的急救措施為溶栓治療，及早采用有效的溶栓治療可及時(shí)搶救即將瀕臨死亡的心肌細(xì)胞，使梗死病灶區(qū)范圍縮小，提高冠脈再通率，從而減少死亡率[2]。而實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)則同時(shí)還需要周密細(xì)致的護(hù)理配合，有效的護(hù)理方案也是提高臨床治療效果，改善預(yù)后，降低病死率的重要措施。本文回顧性分析我院收治的50例急性心肌梗死患者的治療和護(hù)理資料，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2011年1月至2013年11月收治的50例急性心肌梗死患者，所有患者均經(jīng)仔細(xì)觀察臨床癥狀、心電圖、心肌酶檢查等手段確診，排除不可進(jìn)行溶栓治療的患者。50例患者中男性30例，女性20例；年齡48～72歲，平均（58.3±3.1）歲；梗死部位中高側(cè)壁2例，下壁梗死14例，廣泛前壁10例，前間壁13例，下壁加正后壁加右室梗死11例。

1.2 治療方法所有患者確診后均進(jìn)行電解質(zhì)、血糖、心肌酶、肌鈣蛋白等血液檢查。迅速建立靜脈通道，給予300 mg腸溶阿司匹林嚼服，加入8 mg rt-PA(重組組織型纖溶酶原激活劑)+5 000 U肝素靜脈推注，確保在5 min內(nèi)推注完。同時(shí)應(yīng)靜脈滴注42 mg rt-PA，確保在1.5 h內(nèi)滴完，并持續(xù)靜脈靜脈微量泵入1 000 U/h肝素，肝素的具體給藥劑量應(yīng)根據(jù)APTT（活化部分凝血酶時(shí)間）結(jié)果調(diào)整，應(yīng)注意維持ARTT時(shí)間保持在70 s左右。待靜脈微量泵入24 h停止后應(yīng)在皮下即刻肌肉注射5 000 U肝素，連續(xù)使用6 d左右。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 溶栓前準(zhǔn)備①待患者入院后立即送住監(jiān)護(hù)室（EICU）進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，為患者營造一種安靜的病房環(huán)境，保證患者絕對(duì)臥床休息，給予氧流量3～5 L/min進(jìn)行持續(xù)吸氧，保持呼吸道暢通，有助于改善心肌細(xì)胞缺血、缺氧等癥狀；②密切監(jiān)測(cè)并記錄患者的呼吸、體溫、血壓、脈搏等各項(xiàng)生命體征的變化情況；③同時(shí)應(yīng)快速建立兩條靜脈通道，最好采用留置針進(jìn)行輸液，避免反復(fù)穿刺。淺靜脈留置應(yīng)最好選擇容易固定，且前臂較粗的血管。在抽血的過程中應(yīng)全面檢查電解質(zhì)、血常規(guī)、血清心肌酶譜、血脂、血糖、血型、肌鈣蛋白等；④溶栓治療的適應(yīng)證以及禁忌證應(yīng)嚴(yán)格掌握；⑤積極做好患者的心理護(hù)理，向患者以及家屬詳細(xì)講解溶栓治療的重要性、必要性、基本手術(shù)流程以及注意事項(xiàng)；⑥治療前應(yīng)備好阿托品、多巴胺、利多卡因等搶救藥品以及血壓監(jiān)測(cè)儀、除顫器、心電圖機(jī)等搶救藥物及儀器。

1.3.2 溶栓過程中護(hù)理在患者溶栓治療期間應(yīng)加強(qiáng)心電圖監(jiān)護(hù)護(hù)理，以溶栓治療前的心電圖檢測(cè)結(jié)果作為基礎(chǔ)，在溶栓治療結(jié)束后應(yīng)及時(shí)做好溶栓即刻、溶栓后15 min、30 min等各試點(diǎn)的心電圖，應(yīng)注意記錄過程中應(yīng)對(duì)心電圖的ST段抬高值、心電圖確切的時(shí)間、確切日期進(jìn)行詳細(xì)記錄，尤其是對(duì)于ST段下降恢復(fù)正常的過程應(yīng)特別注意，為科學(xué)、準(zhǔn)確判斷溶栓治療效果，且若患者出現(xiàn)再灌注心律失?，F(xiàn)象時(shí)可及早發(fā)現(xiàn)。同時(shí)應(yīng)多于患者交流、溝通，耐心聽取患者內(nèi)心的聲音。在開始溶栓的過程中，應(yīng)注意每隔15 min觀察患者是否出現(xiàn)胸痛發(fā)作，若患者胸痛發(fā)作，應(yīng)及時(shí)詳細(xì)記錄胸疼具體發(fā)生部位、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作程度、性質(zhì)以及是否出現(xiàn)伴隨癥狀等情。其次應(yīng)與醫(yī)生保持密切聯(lián)系，密切監(jiān)測(cè)并記錄患者的呼吸、體溫、血壓、脈搏等各項(xiàng)生命體征的變化情況，若出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)采取有效的針對(duì)性處理對(duì)策。

1.3.3 溶栓后護(hù)理

1.3.3.1 心理護(hù)理治療后護(hù)理人員應(yīng)多與患者交談，全面掌握患者的心理狀態(tài)，根據(jù)患者不同的心理特征、心態(tài)表現(xiàn)以及心理活動(dòng)制定相應(yīng)的護(hù)理措施。比如對(duì)于性格比較安靜、內(nèi)斂的患者，應(yīng)主要向他們講解心肌梗死的最常見發(fā)病因素；而對(duì)于性格比較開朗樂觀、容易發(fā)怒、情緒波動(dòng)較大的患者，應(yīng)多聽他們的主訴，給予患者心理上的安慰，重點(diǎn)向患者解釋保持一種良好、健康、愉快的心情對(duì)于疾病的積極影響，同時(shí)應(yīng)多講一些臨床治療成功的案例，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合臨床治療及臨床護(hù)理工作。

1.3.3.2 生活護(hù)理應(yīng)注意合理飲食，遵循少吃多餐的原則，多吃一些富含為維生素B、維生素C、低熱量、低膽固醇的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，應(yīng)盡量少吃一些過于油膩、辛辣的刺激性食物，可適當(dāng)增加粗纖維食物的攝入，有利于促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。應(yīng)注意保持大便暢通，每天督促患者進(jìn)行定時(shí)排便，養(yǎng)成健康、良好的排便習(xí)慣。

1.3.3.3 再灌注心律失常在患者進(jìn)行溶栓治療后30 min內(nèi)會(huì)出現(xiàn)各種心律失常癥狀，這一征象不僅可以判斷臨床冠脈再通情況，同時(shí)也是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，若未采取及時(shí)有效的治療措施，會(huì)導(dǎo)致猝死，因此在護(hù)理過程中，應(yīng)密切觀察患者病情，做到及早發(fā)現(xiàn)，盡快采取有效的治療措施。

1.3.3.4 低血壓溶栓后出現(xiàn)低血壓是一種較為常見的并發(fā)癥，主要是由于機(jī)體發(fā)生大面積心肌梗死，降低了心肌收縮力下降，減少心排血量所致，同時(shí)血管擴(kuò)張藥、再灌注損傷、血容量不足、再灌注損傷、伴有出血癥狀以及血管擴(kuò)張藥等原因也會(huì)導(dǎo)致低血壓發(fā)生。因此在護(hù)理過程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血壓的變化情況，一般每隔10 min在溶栓30 min內(nèi)測(cè)量1次，在完成溶栓后，應(yīng)每隔30 min測(cè)一次血壓，直至患者的血壓恢復(fù)正確，并長久處于平穩(wěn)。

1.4 冠脈再融通判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華心血管病雜志編委會(huì)制定的無創(chuàng)性溶栓成功標(biāo)準(zhǔn)[3]。①心肌酶峰值在發(fā)病后14 h內(nèi)提前出現(xiàn)；②胸痛明顯緩解，且在溶栓后2 h內(nèi)；③ST段上抬在2 h內(nèi)下降幅度＞50%；④溶栓治療后2 h發(fā)生再灌注性心律失常；⑤CK-MB距離發(fā)病后14 h內(nèi)出現(xiàn)酶峰提前。若患者溶栓后達(dá)到以上兩項(xiàng)或以上標(biāo)準(zhǔn)者即可判斷為冠脈再通。

2 結(jié)果

50例患者中有2例患者因急性左心衰死亡，死亡率為4%，18例患者尚未達(dá)到再通標(biāo)準(zhǔn)，30例患者完全符合冠脈再通標(biāo)準(zhǔn)，再通率達(dá)60%。

3 討論

目前臨床治療急性心肌梗死再灌注的重要方法主要為溶栓治療，在急性心肌梗死早期進(jìn)行溶栓治療可挽救瀕臨壞死的心肌，縮小梗死面積，防止左心室重塑，是治療急性心肌梗死患者的重要方法之一。一般情況下，溶栓治療在患者急性發(fā)病后6 h內(nèi)進(jìn)行，因此對(duì)于AMI患者而言時(shí)間就是生命。為此，我院近年來在AMI患者一經(jīng)入院后直接開設(shè)“綠色通道”在急診EICU室進(jìn)行手術(shù)，可縮短患者手術(shù)治療時(shí)間，為溶栓治療贏得更多的時(shí)間，保護(hù)更多瀕臨死亡的心肌。

本文通過對(duì)本院的50例急性心肌梗死患者的臨床治療情況及其護(hù)理方法的分析顯示，50例患者中有2例由于急性左心衰死亡，死亡率為4%，18例患者尚未達(dá)到再通標(biāo)準(zhǔn)，30例患者完全符合冠脈再通標(biāo)準(zhǔn)，再通率達(dá)60%?？梢娫缙谌芩ㄖ委熆擅黠@提高梗死血管再通率，爭(zhēng)取時(shí)間溶栓使更多的心肌得到保護(hù)。

溶栓療法的成功與否及并發(fā)癥的防治與護(hù)理關(guān)系密切。相關(guān)護(hù)士應(yīng)從各方面提高自身素質(zhì)，加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)和技能訓(xùn)練，準(zhǔn)確細(xì)致的觀察，有效的掌握好溶栓的方法，盡可能縮短發(fā)病至溶栓的時(shí)間，做好心理護(hù)理、監(jiān)護(hù)、再通指標(biāo)及并發(fā)癥的觀察、預(yù)防，以及各項(xiàng)治療和護(hù)理工作，可明顯提高急性心肌梗死患者溶栓治療的效果，對(duì)患者急救及康復(fù)、提高患者生活質(zhì)量起著極其重要的作用。護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握溶栓治療的基本流程、治療方法、適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥處理等方面的知識(shí)，從溶栓前、溶栓過程中以及溶栓后等全過程配合臨床治療，提高臨床治療效果。

[1]李華.急性心肌梗死溶栓期的護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2012,8 (12):910-911.

[2]沈衛(wèi)峰.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].國際心血管病雜志,2010,6(37):8-10.

[3]王立霞.老年急性心肌梗死早期溶栓46例觀察和護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志,2012,7(29):141-142.

R473.5

B

1003—6350（2014）17—2651—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1042

2014-05-15)

韓丹麗。E-mail：13907526108@163.cn