芮 軍,陳冠宇

基層醫(yī)院應(yīng)用國(guó)產(chǎn)一次性管狀吻合器124例臨床體會(huì)

芮 軍,陳冠宇

目的探討國(guó)產(chǎn)一次性管狀吻合器在基層醫(yī)院的應(yīng)用。方法回顧性分析2010年1月-2013年3月我院使用了一次性吻合器的124例胃腸道手術(shù)的臨床資料，共計(jì)138只(國(guó)產(chǎn)三聯(lián)星海一次性管狀吻合器25～31 mm)。結(jié)果2例胃腸畢式術(shù)后出現(xiàn)吻合口梗阻 ，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。3例直腸Dixon術(shù)后出現(xiàn)梗阻，胃癌術(shù)后胃癱1例。吻合口出血1例，為全胃切除術(shù)食管空腸吻合口出血，保守治愈。吻合口漏4例，另1例1年后出現(xiàn)梗阻行剖腹探查，證實(shí)為慢性吻合口漏。結(jié)論吻合器吻合較手縫法有多個(gè)優(yōu)點(diǎn)，并發(fā)癥主要是吻合口出血，梗阻和吻合口漏。

吻合器; 胃腸道手術(shù)； 吻合口漏

目前，一次性吻合器在胃腸道手術(shù)中使用較為廣泛。我院自2010年開始使用國(guó)產(chǎn)一次性管狀吻合器，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本資料124例胃腸道手術(shù)中使用了一次性吻合器，共計(jì)138只(國(guó)產(chǎn)三聯(lián)星海一次性管狀吻合器25～31 mm)。其中男79例，女45例。年齡最大88歲，最小35歲，平均年齡68.5歲。行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)54例，其中胃腸Roux-y吻合3例，畢Ⅰ式21例，畢Ⅱ式30例，近端胃大部切除術(shù)8例，全胃切除術(shù)14例(布朗吻合3例，食管空腸Roux-y吻合)。膽腸吻合術(shù)中小腸吻合術(shù)2例。結(jié)腸手術(shù)22例，其中右半結(jié)腸切除術(shù)10例，左半結(jié)腸切除術(shù)3例，乙狀結(jié)腸切除術(shù)9例，直腸Dixon術(shù)20例，后腹膜腫瘤手術(shù)中損傷結(jié)腸行部分結(jié)腸切除術(shù)1例。

1.2吻合方法

1.2.1胃十二指腸吻合 在幽門下方切斷十二指腸,十二指腸殘端做全層的荷包縫合。將抵針座放入十二指腸，收緊結(jié)扎荷包縫合線。沿預(yù)切線切開胃大彎側(cè)3～4 cm，用閉合器切除胃小彎側(cè)。移去標(biāo)本，將管狀吻合器經(jīng)胃大彎側(cè)近切端伸入胃腔，中心桿從胃腔后壁穿出，使針座、抵針座靠攏。旋緊后擊發(fā)完成吻合，退出機(jī)身、中心桿及針座并檢查切緣組織是否完整，完成胃十二指腸吻合。

1.2.2胃空腸吻合 端側(cè)吻合時(shí)，在預(yù)訂吻合處的小腸對(duì)系膜緣切開，全層荷包縫合后將抵針座放入，收緊結(jié)扎荷包縫合線。將管狀吻合器經(jīng)胃大彎側(cè)近切端伸入胃腔與空腸吻合。對(duì)端吻合時(shí)，在空腸斷端做全層的荷包縫合，以后作法同前。

1.2.3空腸空腸吻合 切斷空腸，遠(yuǎn)端空腸切緣做全層的荷包縫合，置入抵針座；端側(cè)吻合時(shí)是在預(yù)訂吻合處的小腸對(duì)系膜緣切開，全層荷包縫合后將抵針座放入。將管狀吻合器經(jīng)近切端伸入腸腔，中心桿從小腸對(duì)系膜緣穿出，使針座、抵針座靠攏完成吻合。

1.2.4空腸結(jié)腸吻合 右半結(jié)腸切除術(shù)時(shí)，在空腸切端或預(yù)訂吻合處的小腸對(duì)系膜緣切開，置入抵針座，管狀吻合器經(jīng)結(jié)腸遠(yuǎn)切端伸入結(jié)腸腔，中心桿從中央結(jié)腸帶穿出完成吻合。

1.2.5結(jié)腸結(jié)腸吻合 在結(jié)腸近切端置入抵針座，收緊結(jié)扎荷包縫合線；管狀吻合器經(jīng)結(jié)腸遠(yuǎn)切端伸入結(jié)腸腔，中心桿從對(duì)系膜緣的中央結(jié)腸帶穿出完成吻合。

1.2.6結(jié)腸直腸吻合 用弧形切割縫合器切斷直腸，在結(jié)腸近切端置入抵針座，收緊結(jié)扎荷包縫合線；管狀吻合器經(jīng)肛門伸入結(jié)腸腔，中心桿從弧形切割縫合器閉合處旁穿出完成吻合。

1.2.7食管胃吻合 在食管近切端置入抵針座，收緊結(jié)扎荷包縫合線；管狀吻合器經(jīng)胃切口伸入胃腔，中心桿從胃腔前壁穿出完成吻合。食管空腸吻合時(shí)，將管狀吻合器經(jīng)切端或切口伸入腸腔，中心桿從小腸對(duì)系膜緣穿出完成吻合。

2 結(jié)果

2例胃腸畢式術(shù)后出現(xiàn)吻合口梗阻，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。3例直腸Dixon術(shù)后出現(xiàn)梗阻，其中1例在放療后梗阻明顯，行二次手術(shù)造瘺；1例轉(zhuǎn)院后6 d死亡，原因不明；另1例1年后證明吻合口復(fù)發(fā)行Mile’s術(shù)。1例右半結(jié)腸切除術(shù)后梗阻，于術(shù)后5 d剖腹探查示腸粘連行松解術(shù)。胃癌術(shù)后胃癱1例。吻合口出血1例，為全胃切除術(shù)食管空腸吻合口出血，保守治愈。吻合口漏4例，分別是胃腸Roux-y吻合術(shù)中胃腸吻合口1例，膽腸吻合術(shù)中小腸吻合口1例，右半結(jié)腸切除術(shù)中結(jié)腸空腸吻合口1例，直腸Dixon術(shù)吻合口1例，均在術(shù)后2～5 d內(nèi)再次手術(shù)。另1例右半結(jié)腸手術(shù)后有斷續(xù)輕度腹痛，1年后出現(xiàn)梗阻行剖腹探查，證實(shí)為慢性吻合口漏。

3 討論

1960年蘇聯(lián)莫斯科實(shí)驗(yàn)外科器械研究所開始設(shè)計(jì)及制造吻合器，制成了PKS管狀吻合器并進(jìn)入臨床試用。我國(guó)于70年代開始設(shè)計(jì)與制造，于80年代初開始應(yīng)用于臨床[1]。我院使用的國(guó)產(chǎn)一次性管狀吻合器是目前較為普遍使用的，效果滿意。

吻合器吻合較手縫法有如下優(yōu)點(diǎn):(1)吻合口質(zhì)量好，吻合口的大小容易確切掌握，縫合的均勻嚴(yán)密，吻合口內(nèi)外規(guī)整光滑，達(dá)到內(nèi)通外不粘的目的。(2)吻合速度快，所需時(shí)間僅為手工的1/3。(3)與胃或空腹的吻合手縫法不易操作的部位，吻合器較容易操作，例如:食管與空腸的吻合、低位直腸與結(jié)腸的吻合等，手縫法十分困難，用吻合器就容易完成。(4)并發(fā)癥少:文獻(xiàn)報(bào)道，手縫法十二指腸殘端瘺的發(fā)生率0.8%～5.6%，全胃切除消化道各種重建術(shù)后吻合瘺的發(fā)生率均為17%。直腸癌骶前切除結(jié)直腸吻合瘺的發(fā)生率為5%～10%[2]，Edis曾總結(jié)國(guó)外12位作者用吻合器施行胃腸手術(shù)2 079例，吻合口瘺的發(fā)生率為2.21%，出血率為1.59%，吻合口狹窄率為0.53%。南京軍區(qū)總醫(yī)院黎介壽曾總結(jié)用吻合器的453個(gè)胃腸吻合口，瘺的發(fā)生率為0.7%，出血率為0.23%，狹窄率為0.23%。(5)一次性吻合器生產(chǎn)廠家已進(jìn)行了嚴(yán)格的消毒包裝，只使用一次，避免了因反復(fù)使用造成的交叉感染，也避免了機(jī)械故障的發(fā)生在使用過(guò)程中，我們體會(huì)并發(fā)癥主要是吻合口出血，梗阻和吻合口漏[3]。本組吻合口出血只有1例，為全胃切除術(shù)食管空腸吻合口出血，經(jīng)保守治愈。可能與食管空腸吻合的特殊性有關(guān)。預(yù)防措施：(1)胃腸殘端及胃腸吻合口周圍顯露的較大血管應(yīng)予以縫扎，以防縫閉的胃腸殘端及胃腸吻合口出血。(2)適當(dāng)游離吻合口兩端腸管系膜緣并完善止血。(3)選擇與消化道管徑相適宜的吻合器進(jìn)行吻合，若發(fā)生腸壁部分撕裂，要及時(shí)縫合修補(bǔ)。吻合時(shí)應(yīng)將吻合器一次擊發(fā)到底，可避免閉合不嚴(yán)，發(fā)生黏膜下滲血。

本組吻合口梗阻共計(jì)6例，可能與初期不熟練使用吻合器有關(guān)，特別是與吻合器口徑尺寸過(guò)小的選擇有關(guān)。我們體會(huì)，一般食管與胃、腸的吻合一般直徑25 mm即可，體型極為瘦小者可用直徑23 mm，如果盡量在吻合時(shí)使用直徑27 mm的吻合器，估計(jì)吻合口梗阻會(huì)大幅下降。結(jié)直腸吻合一般需要直徑29 mm以上，腸腔直徑的大小直接限制了大口徑吻合器的應(yīng)用[4]。

吻合口漏是我們預(yù)防的重點(diǎn)。本組吻合口漏5例，占全組4%，較文獻(xiàn)資料高，可能與初期開展吻合器手術(shù)術(shù)者熟練程度有關(guān)。預(yù)防體會(huì)：(1)行大腸直腸吻合時(shí)，吻合口兩端的脂肪垂不可剃的過(guò)遠(yuǎn)過(guò)光，1.5 cm即可，以防吻合口缺血壞死[5]。完成吻合后，行注氣或0.5%碘伏溶液實(shí)驗(yàn)，有助于檢查吻合口的完整性。雙吻合器吻合失敗時(shí)，要會(huì)手工縫合處理。(2)用于吻合的胃腸在保持自然張力、血運(yùn)好、兩口垂直對(duì)應(yīng)，且無(wú)其它組織嵌入的情況下，才能擊發(fā)吻合。(3)調(diào)節(jié)間距要適當(dāng)，以1.5～2mm為宜，間距過(guò)少組織易斷裂出血，間距過(guò)大釘合不透，導(dǎo)致吻合口瘺。(4)擊發(fā)完成吻合后取出吻合器時(shí)動(dòng)作要輕柔，應(yīng)邊傾斜旋轉(zhuǎn)邊退出，若整機(jī)退出困難，可先退出機(jī)身，后退出抵釘座，以防吻合口撕裂。(5)吻合完畢，吻合器取出后必須立即查看切下的兩個(gè)組織環(huán)是否完整無(wú)缺，若不完整應(yīng)在吻合口的相應(yīng)部位加用手工縫合。本組有一例在胃十二指腸吻合后發(fā)現(xiàn)有滲漏，立即手工縫合，術(shù)后順利恢復(fù)。端側(cè)吻合時(shí)應(yīng)檢查吻合口是否通暢。(6)食管胃腸吻合后，斜行縫合全層加固，并將吻合口胃腸側(cè)漿肌層與縱膈胸膜縫合固定數(shù)針。用荷包鉗制作比手法縫合更為方便，如無(wú)荷包鉗，在做食管切緣荷包縫合時(shí)要全層縫合。(7)被吻合的消化道管壁組織，壓緊后的厚度應(yīng)在吻合器規(guī)定的參數(shù)之內(nèi)，避免吻合口組織壞死及出血；(8)切實(shí)作好荷包縫合。荷包縫合是重要的步驟，縫合要包括全層的胃腸壁組織，盡量靠邊緣，以避免收緊結(jié)扎荷包縫線時(shí)圍繞于中心桿的組織過(guò)多，影響胃腸壁組織的對(duì)合；同時(shí)收緊荷包縫線時(shí)應(yīng)使腸壁組織均勻地分布于中心桿的周圍，以防組織擁擠在一起導(dǎo)致釘合及切割不全[6]。(9)圍術(shù)期處理要充分，糾正貧血、低蛋白，控制糖尿病、高血壓，做好胃、腸道預(yù)備；術(shù)中應(yīng)用足量的抗生素，術(shù)后常規(guī)用藥有事半功倍的作用，吻合前兩端腔內(nèi)均用酒精或碘伏棉球擦拭干凈，可預(yù)防吻合口感染，防止吻合口瘺或狹窄的發(fā)生[7]。食管胃吻合或食管空腸吻合，早期要下胃腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)中置于吻合口遠(yuǎn)端空腸內(nèi)，以備術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生。低位前切除等吻合口旁均應(yīng)放置引流，以防滲出物積聚或形成膿腫，浸泡或腐蝕吻合口，導(dǎo)致吻合口瘺。

胃腸道各部位的吻合幾乎都可以用各種類型的吻合器來(lái)完成，我們認(rèn)為以下幾種情況不宜使用:(1)胃腸壁組織太厚，估計(jì)兩層胃腸壁靠攏壓緊后其厚度超過(guò)2.5～3 mm縫合不透。(2)胃腸壁有炎癥、水腫或腫瘤部位，因?yàn)榇祟惤M織不能耐受機(jī)器的擠壓。(3)食管或腸管過(guò)細(xì)和壁過(guò)薄，以防置入機(jī)件時(shí)組織撕裂。(4)首次機(jī)械吻合失敗，原則上不宜再行機(jī)械吻合[8]。

[1] 張桂英，陳少春.吻合器在胃癌全胃切除手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床外科雜志，2003,11(3):178-179．

[2] 郁寶銘.結(jié)直腸癌切除術(shù)中使用吻合器之我見[J].臨床外科雜志，2002,10(4)：196.

[3] 顧 軍.使用吻合器行消化道重建的并發(fā)癥及其預(yù)防[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24(9)：528-530．

[4] 黃彧禾, 姚國(guó)忠，徐清華.胃癌應(yīng)用吻合器152例手術(shù)體會(huì)[J].腹部外科,2006，19(3)：179-180．

[5] 楊志強(qiáng),顧小年.右半結(jié)腸切除術(shù)中吻合器的應(yīng)用[J].結(jié)直腸肛門外科,2007,13(1):44-45．

[6] 季加孚.吻合器在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2005,25(7):435-437．

[7] 徐惠綿.低位直腸癌保肛手術(shù)并發(fā)癥的防治與對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005,2(3):142.

[8] 周為民，周 恒，陸 軍，等.消化道吻合器的臨床使用及回顧性分析[J].腹部外科，1998，11(6):239.

安徽省當(dāng)涂縣人民醫(yī)院 普胸外科，243100

芮 軍(1971-)，男，安徽郎溪縣人，主治醫(yī)師，大學(xué)。

R656

A

1008-7044(2014)03-0277-02

2013-10-15)