黃池桃

(崇陽縣人民醫(yī)院，湖北崇陽437500)

護(hù)理記錄是醫(yī)療事故、糾紛處理中重要的法律依據(jù)。為了幫助護(hù)理人員從法律的角度認(rèn)真書寫護(hù)理記錄，執(zhí)行書寫規(guī)范，我院2007年4月至2007年9月，利用二級醫(yī)院評審機(jī)會(huì)，抽查了300份護(hù)理記錄，查找出問題，提出整改措施，以評促建，以評促改，使書寫質(zhì)量顯著提高，得到了評審專家一致好評。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 護(hù)理記錄中存在的問題

300份病歷中，符合甲級病歷 298份(99.3%)，乙級病歷2份(0.7%)。護(hù)理記錄存在缺陷的病歷78份(26.0%)，存在的問題主要表現(xiàn)在:①首次護(hù)理記錄不夠完整12份(4.0%);②記錄內(nèi)容過于簡單，記錄不能說明具體的護(hù)理措施，如骨折患者，如何指導(dǎo)患者訓(xùn)練及注意事項(xiàng)未作記錄18份(6.0%);③記錄描述不準(zhǔn)確15份(5.0%);④記錄有凃改，書寫出現(xiàn)錯(cuò)誤后，用刀片刮去原有字跡的痕跡15份(5.0%);⑤記錄重點(diǎn)不突出，甚至出現(xiàn)前后矛盾現(xiàn)象9份(3.0%);⑥上一班的病情變化或?qū)嵭械淖o(hù)理措施，下一班無觀察及評價(jià)記錄9份(3.0%)。

2 護(hù)理記錄缺陷的主要原因

針對存在缺陷的護(hù)理記錄，我們對相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查和分析，發(fā)現(xiàn)記錄缺陷的主要是由以下原因形成:①護(hù)理人員對書寫護(hù)理記錄認(rèn)識模糊。護(hù)士對護(hù)理記錄的重要性缺乏正確的認(rèn)識，少數(shù)護(hù)理人員認(rèn)為沒有必要浪費(fèi)時(shí)間書寫各種記錄，把護(hù)理記錄當(dāng)成包袱。②護(hù)理人員專業(yè)知識欠缺，對患者出現(xiàn)的癥狀不能確切描述。③護(hù)理人員法制觀念淡漠，沒有意識到護(hù)理記錄是醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。④部分護(hù)理人員需要提高文化素養(yǎng)，出現(xiàn)錯(cuò)別字及涂改現(xiàn)象。有些記錄描述不確切，前后矛盾。⑤護(hù)士工作壓力大，對書寫各種記錄存在厭煩情緒，導(dǎo)致記錄內(nèi)容簡單、雷同。⑥質(zhì)控檢查不嚴(yán)。護(hù)理部、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士分級檢查，從而發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施。但以科室為單位的自查自糾做得不夠，質(zhì)控檢查也存在不嚴(yán)情況。

3 對策

3.1 提高對護(hù)理記錄書寫重要性認(rèn)識 做好護(hù)理記錄，是預(yù)防醫(yī)療糾紛的需要，也是護(hù)理質(zhì)量控制的需要，更是自我保護(hù)的需要。因此必須加大培訓(xùn)力度，提高護(hù)士對護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識。①加強(qiáng)自身修養(yǎng)，端正書寫護(hù)理記錄的態(tài)度。②嚴(yán)格規(guī)范書寫護(hù)理記錄制度。③培養(yǎng)護(hù)士的法律意識。

3.2 書寫記錄內(nèi)容規(guī)范化、具體化 為了改變傳統(tǒng)護(hù)理記錄單的繁雜耗時(shí)等問題，減輕護(hù)士工作壓力，我院設(shè)計(jì)文字書寫與表格相結(jié)合的護(hù)理記錄單。主要內(nèi)容:①生命體征。②實(shí)驗(yàn)室檢查。③機(jī)械通氣支持情況。④出入量，包括輸入的藥物名稱和劑量，攝入食物的名稱和量、尿量、大便、引流、嘔吐物、胃液、膽汁等排出量。⑤輸液速度，日、晚出入量平衡情況。⑥日、晚間病情記錄情況。根據(jù)不同科室、不同專業(yè)特點(diǎn)設(shè)計(jì)、調(diào)整具體病歷書寫記錄的內(nèi)容。

3.3 明確職責(zé) 護(hù)士長、專業(yè)組長及科室質(zhì)控護(hù)士組成護(hù)理書寫組，制訂護(hù)理記錄管理三級監(jiān)控制度。我院以醫(yī)院評審為契機(jī)，組織以護(hù)理部、各科護(hù)士長對各科病歷書寫進(jìn)行先自查，后交叉查，不定期抽查，出院時(shí)護(hù)士長再次檢查，分科負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，發(fā)現(xiàn)缺陷，及時(shí)整改，使護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量邁上一個(gè)新臺階。

3.4 嚴(yán)格規(guī)范 根據(jù)不同專業(yè)規(guī)范了具體記錄內(nèi)容，對護(hù)理記錄書寫中出現(xiàn)隨意性、盲目性的問題限期整改，重點(diǎn)是培養(yǎng)護(hù)士的責(zé)任心和敬業(yè)精神。對書寫質(zhì)量高的護(hù)理記錄進(jìn)行展示及嘉獎(jiǎng)，請書寫質(zhì)量高的護(hù)理人員作經(jīng)驗(yàn)交流。以科室為單位進(jìn)行病歷書寫競賽，這些激勵(lì)辦法大大提高了護(hù)士書寫護(hù)理記錄的積極性。

3.5 加強(qiáng)專業(yè)知識培訓(xùn) 為了提高護(hù)士的綜合素質(zhì)，我院采取“請進(jìn)來，走出去”的辦法，請醫(yī)學(xué)、護(hù)理專家開展新理論、新技術(shù)講座，提高護(hù)士觀察、溝通、文字書寫能力。走出去，送護(hù)理人員參觀學(xué)習(xí)，提高專業(yè)知識水平。同時(shí)，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，培養(yǎng)慎獨(dú)精神，主動(dòng)觀察病情，完善護(hù)理記錄。學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》，提高法律意識，充分認(rèn)識護(hù)理記錄與法律相關(guān)的潛在性問題，做到依法服務(wù)患者，依法保護(hù)自身權(quán)益，最終達(dá)到全面提高護(hù)理質(zhì)量的目的。