王三木，張春霖，王經(jīng)宇

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科 河南鄭州 450052)

自1997年后路椎間盤鏡(micro endoscopic discectomy，MED)問(wèn)世以來(lái)，因其創(chuàng)傷小、安全性高、恢復(fù)快、治愈后不易復(fù)發(fā)等優(yōu)勢(shì)，已被越來(lái)越多的醫(yī)生和患者所接受。隨著器械的改進(jìn)、操作技術(shù)的熟練以及認(rèn)識(shí)的不斷深入等，其適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，有些手術(shù)即使開(kāi)放下不能實(shí)施，鏡下也能成功解決。尤其是在腰椎疾病的治療上顯示了其獨(dú)到的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)［1］。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科自2006年使用后路椎間盤鏡系統(tǒng)結(jié)合前段膨脹式融合器治療大量腰椎不穩(wěn)患者，長(zhǎng)期隨訪效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科2006年6月至2013年10月收治的腰椎不穩(wěn)患者142例，其中男82例，女60例，年齡25～78歲，平均45.5歲。術(shù)前MRI、CT檢查顯示腰椎間盤變性突出，動(dòng)力片示椎間不穩(wěn)，臨床癥狀及體征與影像學(xué)變化相符，患者均有腰痛、下肢疼痛、麻木等癥狀，日?；顒?dòng)受限，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效或加重。以上患者均在同一醫(yī)師操作下行后路鏡下突出髓核摘除植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 治療前準(zhǔn)備:完善相關(guān)檢查，腰椎正側(cè)位及過(guò)屈過(guò)伸應(yīng)力位，CT、MRI，禁食水，備皮等。

1.2.2 操作方法:局麻或全麻下施術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾，貼護(hù)皮膜，定位椎間隙，于后路做一2 cm縱行直切口，放置工作通道。使用髓核鉗處理椎板表面軟組織暴露椎板，安全鉆于椎板上開(kāi)骨窗，咬骨鉗擴(kuò)大骨窗。神經(jīng)剝離子將脊髓及神經(jīng)根牽向中線。摘除髓核組織，刮除上下軟骨終板。于椎間平行置入2枚膨脹式融合器并植骨，C臂透視植入物位置良好。充分?jǐn)U大椎管，游離神經(jīng)根。沖洗至無(wú)活動(dòng)性出血后關(guān)閉切口。

1.2.3 治療后處理及隨訪:治療后應(yīng)用抗生素，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，活血化瘀，消除水腫等藥物，第2天拔去引流管，佩戴腰圍外固定3個(gè)月。第2～3天下床活動(dòng)，7 d復(fù)查正側(cè)位片及CT，10 d拆線。院外繼續(xù)功能鍛練。于3、6、12、18、24、36 個(gè)月電話通知門診隨訪 1 次。

1.3 觀察指標(biāo) 采用日本骨科學(xué)會(huì)JOA［2］評(píng)分評(píng)估手術(shù)效果，腰椎JOA總評(píng)分最高為29分，最低0分。分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。治療后評(píng)分改善率=［(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)］×100%。其中改善率＞75%為優(yōu)，(50～74)%為良，(25～49)%為可，＜25%為療效差。采用腰椎正側(cè)位X線片評(píng)估骨性融合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。定量資料采用t檢驗(yàn)，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪3個(gè)月～7 a，平均36個(gè)月。末次隨訪，患者JOA評(píng)分由術(shù)前(9.10±1.10)分提高至(22.45±1.50)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。優(yōu)良率95.8%，6例患者末次隨訪仍有腰腿痛等不適，間斷口服鎮(zhèn)痛藥物可控制。骨性融合率達(dá)98.6%，其中2例患者融合器后移但未脫入椎管，無(wú)神經(jīng)癥狀，加強(qiáng)制動(dòng)后融合。余患者X線片示融合器位置良好。

3 討論

腰椎不穩(wěn)是慢性腰痛、坐骨神經(jīng)痛和腰椎術(shù)后綜合征的重要原因［3］，近年來(lái)受到廣泛關(guān)注。White等［4］把腰椎不穩(wěn)定義為:在生理負(fù)荷下，腰椎不能維持正常對(duì)合關(guān)系，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙、嚴(yán)重畸形和致殘性疼痛?；谘挡环€(wěn)的病因及生物力學(xué)機(jī)制，融合與穩(wěn)定手術(shù)應(yīng)是腰椎不穩(wěn)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。融合的目的是防止不穩(wěn)定性節(jié)段退變進(jìn)一步發(fā)展，并通過(guò)各種術(shù)式重建穩(wěn)定性。腰椎不穩(wěn)的融合手術(shù)包括后外側(cè)融合、后路椎體間融合、前路椎體間融合及前后路聯(lián)合椎體間融合等，同時(shí)加用或不用內(nèi)固定器械。椎弓根螺釘固定、后外側(cè)植骨融合術(shù)(PLF)是腰椎重建最常用的技術(shù)，它可以增加脊椎的穩(wěn)定性，提高融合率，但是存在內(nèi)固定失敗、腰椎生理曲度的丟失、假關(guān)節(jié)形成等。后路腰椎體間融合(PLIF)是腰椎融合術(shù)中最經(jīng)典的手術(shù)方法，它既穩(wěn)定脊柱前、中柱，也分載椎體間軸向載荷，又為植骨提供了良好的內(nèi)環(huán)境，同時(shí)分散了椎弓根螺釘內(nèi)置物承擔(dān)的部分應(yīng)力，減少了植骨塊被吸收、螺釘斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生［5］。我們應(yīng)用自制的雙牽開(kāi)擺動(dòng)椎間盤鏡結(jié)合前端膨脹式融合器對(duì)腰椎不穩(wěn)患者實(shí)施PLIF，術(shù)后獲得滿意效果。該技術(shù)不僅創(chuàng)傷小，減壓徹底，且融合率高。

椎間盤鏡具有切口小、視野大的特點(diǎn)，在較小創(chuàng)傷的前提下能夠?qū)怪鶎?shí)現(xiàn)最大程度的減壓。一側(cè)入路不僅可摘除變性突出的椎間盤組織，充分?jǐn)U大神經(jīng)根管，還可通過(guò)調(diào)整通道及髓核鉗角度實(shí)現(xiàn)對(duì)側(cè)減壓。我們使用的融合器為方形，膨脹之前體積很小，通過(guò)較小的骨窗植入椎間，膨脹之后拉緊前后縱韌帶可恢復(fù)椎體正常序列，依據(jù)撐開(kāi)加壓原理可使椎間達(dá)到即刻穩(wěn)定性。研究證實(shí)單枚或雙枚膨脹式融合器固定與椎間植骨加椎弓根螺釘固定作用相同［6］。此外該融合器與終板接觸面積大，可有效避免接觸面積過(guò)小而造成的椎間高度丟失。楊通寶等［7］將圓形與方形膨脹式融合器對(duì)比隨訪12個(gè)月顯示，圓形融合器椎間高度丟失率11.47%，方形融合器丟失率9.70%，也證實(shí)方形融合器在維持椎間高度方面的優(yōu)勢(shì)。該融合器可與上下終板緊密貼附，減少滾動(dòng)、移位等微動(dòng)，從而為椎間植骨融合提供良好的生物力學(xué)環(huán)境。后期椎間骨性融合是脊柱長(zhǎng)期穩(wěn)定的關(guān)鍵因素。本研究中2例患者隨訪發(fā)現(xiàn)融合器后移但未脫入椎管，給予加強(qiáng)制動(dòng)后融合器不再移位并融合。為防止融合器向后移位，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)將其前端置于椎體前緣處為最佳狀態(tài)。

綜上所述，通過(guò)隨訪觀察，后路椎間盤鏡下應(yīng)用前端膨脹式融合器治療腰椎不穩(wěn)不僅減壓徹底，并可使患者腰椎獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定性。

［1］王經(jīng)宇，張春霖，寧永明，等.MED鏡下膨脹式融合器治療高齡多節(jié)段腰椎不穩(wěn)［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2013，40(19):120.

［2］Sato T，Horikoshi T，Watanabe A，et al.Evaluation of cervical myelopathy using apparent diffusion coefficient measured by diffusion weighted imaging［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2012，33(2):388-392.

［3］Iguchi T，Kanemura A，Kasahara K，et al.Lumbar instability and clinical symptoms:which is the more critical factor for symptoms:sagittal translation or segment angulation［J］.J Spinal Disord Tech，2004，17(4):284-290.

［4］White A A，Panjabi M M.Clinical Biomechanics of the Spine，2nd edn［M］.Philadelphia，PA:Lippincott，1990:23-45.

［5］Oda I，Abumi K，Yu B S.Types of spinal instability that require interbody support in posterior lumbar reconstruction:an in vitro biomechanical investigation［J］.Spine，2003，28(14):1573-1580.

［6］Xiao L，Xiong D，Zhang Q，et al.Percutaneous posterior-lateral lum-bar interbody fusion for degenerative disc disease using a B-Twin expandable spinal spacer［J］.Eur Spine J，2010，19(2):325-330.

［7］張春霖，楊通寶，朱紅鶴，等.比較兩種前段膨脹椎間融合器在椎間盤鏡下治療腰椎不穩(wěn)癥的生物力學(xué)特點(diǎn)［J］.中國(guó)組織工程研究，2012，16(9):1639-1642.