李艷麗，張振香，楊 曉，張春慧，王金鑫

(1.鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院 河南鄭州 450052;2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州 450052)

良性前列腺增生癥是引起中老年男性排尿障礙最為常見的一種疾病，臨床常表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿困難、夜尿增多等癥狀，約10%的患者需要外科手術(shù)治療［1-2］。經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(transurethral electrovaporization of the prostate，TUVP)是安全性較高的手術(shù)方式，是目前治療良性前列腺增生的首選術(shù)式。出血是TUVP術(shù)后最主要并發(fā)癥之一，出血多發(fā)于術(shù)后早期(24 h內(nèi))，出血較多時會引起膀胱血塊填塞［3］。據(jù)統(tǒng)計，TUVP患者術(shù)后膀胱血凝塊填塞的發(fā)生率為3.3%，膀胱血塊堵塞尿管會引起膀胱內(nèi)壓增高，造成膀胱充盈、痙攣，從而加重出血［4-5］。目前，TUVP術(shù)后常規(guī)留置三腔導(dǎo)尿管，進(jìn)行持續(xù)性膀胱沖洗4～6 d，待血尿減輕后改為間斷性膀胱沖洗［6］。發(fā)生膀胱血塊填塞時，查體可發(fā)現(xiàn)下腹部膀胱區(qū)膨隆，恥骨上叩診濁音［7］。患者常表現(xiàn)為明顯的下腹脹痛不適，尿道口滴血，排尿不暢或?qū)蚬軟_洗及引流不通暢等，有些患者會出現(xiàn)焦慮或恐懼等心理問題。如果不及時采取措施清除積血來疏通尿道，隨著出血量的不斷累積，尿路感染機(jī)會增加，可能需要再次手術(shù)清除積血，延長患者住院時間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［8］。

1 膀胱血塊填塞的處理方法

對于前列腺汽化電切術(shù)后患者，多采用輸血器、一次性輸液器或一次性膀胱沖洗器進(jìn)行膀胱沖洗。膀胱血塊填塞時的處理方法較多，目前的處理方法主要有經(jīng)原尿管、引流管抽吸，新建引流通路沖洗以及其他方法［9-11］。

1.1 經(jīng)原引流通路抽吸 脈沖式膀胱沖洗常作為膀胱血塊填塞的首選床旁處理方式，是借助20 ml或更大容量注射器通過尿管或其他引流管以脈沖式水流將血塊機(jī)械性沖散，重復(fù)沖擊抽吸，將血塊逐漸吸出的過程，適用于較小及新近形成的血塊，時間為5～90 min［12-13］。有研究者用注射器帶針頭直接插進(jìn)尿管中進(jìn)行脈沖式抽吸，這種方法需要提前用注射器抽吸生理鹽水，而且會破壞尿管的結(jié)構(gòu)，將尿管外的細(xì)菌帶入，引起泌尿系統(tǒng)感染，而且由于針頭直徑較小，抽吸效果差。此外，臨床上曾有使用注射器不帶針頭來進(jìn)行尿管疏通，這種方法也需要提前用注射器帶針頭抽吸生理鹽水，將引流袋與尿管末端斷開，把注射器乳頭與尿管末端直接相連進(jìn)行脈沖式抽吸，而且由于乳頭部位短且管徑細(xì)，尿管末端粗，兩者銜接不緊密，導(dǎo)致注射器負(fù)壓減小，需護(hù)士用手固定才能完成操作，不僅增加了逆行感染的機(jī)會，而且費(fèi)時、費(fèi)力［14］。

1.2 新建引流通路沖吸

1.2.1 硅膠管抽吸:黃燕華等［15］采用一次性18號吸痰管抽吸血塊的方法，雖然能較好地疏通尿管，但由于吸痰管無法確切固定，而且抽吸后需更換為氣囊導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗，如果再有血塊形成仍需更換為吸痰管抽吸血塊，重復(fù)性不滿意［16］。王勇［17］使用硅膠腎盂球囊管經(jīng)尿道插入膀胱，使用膀胱沖洗器反復(fù)加壓抽吸干凈后，更換為三腔尿管持續(xù)膀胱沖洗。這些方法在抽吸血塊后均需更換尿管再進(jìn)行膀胱沖洗。

1.2.2 金屬管沖吸:另外還有金屬尿管吸引、電切鏡與Ellik沖洗、脈沖式膀胱沖洗等方法。金屬尿管吸引的優(yōu)勢在于金屬管與軟性引流管相比不易被吸癟，但利用金屬尿管作為吸血塊的通道時，容易存在血塊殘留，需多次吸引［9］，時間為10～30 min。電切鏡與Ellik沖吸需要在表面麻醉下，利用電切鏡鞘與Ellik對膀胱血塊進(jìn)行沖散和吸出，同時進(jìn)行鏡下電凝止血，適用于填塞時間長、其他方法無效，或膀胱有活動出血，需止血治療，或病因不明需鏡檢者［18］。但是這種方法手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多［19］。

1.3 其他方法 蔡文波等［18］使用尿激酶聯(lián)合進(jìn)行膀胱保留灌注，雖然創(chuàng)傷小但效果較慢，需要15～120 min。張有向［13］使用普通電動吸引器反復(fù)吸引使尿管通暢。部分研究報道，應(yīng)用金屬尿管、簡易碎吸機(jī)、自制碎血器、膀胱鏡等方法吸除血塊來治療膀胱內(nèi)血塊填塞［8-11，19］。但這些都受限于特殊器械和麻醉方式的選擇，不易推廣［19］。

2 膀胱血塊填塞的處理方法與泌尿系感染

有資料顯示，集尿系統(tǒng)的反復(fù)開、閉，還可通過沖洗液、沖洗管及護(hù)士的手等多個途徑導(dǎo)致泌尿道感染［19］。吳娟等［20］認(rèn)為泌尿系感染的發(fā)生與留置尿管密切相關(guān)，與尿管的選擇、尿管留置時間、密閉引流系統(tǒng)、膀胱沖洗、抗菌藥物應(yīng)用、尿道口護(hù)理、減少大便的污染、保證足夠尿量(每日2 500～3 000 ml)等因素有關(guān)。賀彩芳等［21］認(rèn)為，膀胱沖洗并不能降低感染的發(fā)生率，反而可能誘發(fā)泌尿系感染，其原因是膀胱沖洗破壞了引流系統(tǒng)的密閉性，增加了逆行感染的機(jī)會。朱冬香等［22］調(diào)查顯示，有45%的泌尿系感染患者在感染前曾進(jìn)行過膀胱沖洗。Vela等［23］認(rèn)為，集尿系統(tǒng)的反復(fù)開放可使細(xì)菌通過膀胱沖洗管或護(hù)士的手等途徑增加外源性感染的機(jī)會。容桂榮等［24］報道，在進(jìn)行導(dǎo)尿、膀胱沖洗或其它尿路操作的患者中，約有40%的患者發(fā)生尿路感染。

3 膀胱血塊填塞的改良處理方法

針對膀胱血塊填塞當(dāng)前處理方法的缺點(diǎn)，研究者們開始對膀胱血塊填塞的處理方法進(jìn)行改良。目前，關(guān)于尿管疏通方法的研究焦點(diǎn)主要集中在:如何防止細(xì)菌性生物膜的形成并徹底摧毀已形成的細(xì)菌性生物膜，包括膀胱沖洗方式的研究;尿管的結(jié)構(gòu)及材料選擇，引流系統(tǒng)的改進(jìn);如何加強(qiáng)尿道外的清潔消毒［25］。章曙光等［26-28］研究發(fā)現(xiàn)，為降低留置尿管伴隨性尿路感染的發(fā)生率，目前的研究主要集中在改進(jìn)尿管結(jié)構(gòu)、減少細(xì)菌性生物膜形成、改進(jìn)膀胱沖洗的方式等。

3.1 引流通暢又系統(tǒng)密閉的沖洗裝置 選擇能保證引流通暢又系統(tǒng)密閉的沖洗裝置能夠減少甚至杜絕尿路感染的發(fā)生［29］。谷波等［30］認(rèn)為，保持引流系統(tǒng)的密閉可以使感染率明顯降低，是目前公認(rèn)的預(yù)防尿管相關(guān)性泌尿系統(tǒng)感染的有效措施，其中涉及膀胱沖洗。曾潔等［31］認(rèn)為，選擇能保證引流通暢又系統(tǒng)密閉的沖洗裝置能夠減少甚至杜絕尿路感染的發(fā)生。保持導(dǎo)尿系統(tǒng)絕對密閉可使尿路的感染由45%下降到18%，交叉感染率由6%下降到0～2%［32］。

3.2 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作 葉壽惠［33］認(rèn)為導(dǎo)尿時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，避免反復(fù)多次插入尿管，避免不必要的導(dǎo)尿管更換，減少容易引起泌尿道感染的機(jī)會。胡云燕等［34］進(jìn)行膀胱沖洗時使用三通及肝素帽，保持了引流裝置的密閉性，減少了逆行感染的機(jī)會。馬莉等［35］認(rèn)為，預(yù)防和治療感染時應(yīng)遵循的原則是如果必須進(jìn)行膀胱沖洗，一定要注意無菌原則，同時保持密閉式?jīng)_洗。蹇書芳等［29］使用一次性引流管接頭進(jìn)行尿管疏通，用無菌剪刀將一次性引流袋的接頭剪下，把引流管接頭的一端連接50 ml注射器乳頭，另一端與尿管末端連接。這種方法雖然避免了難以固定的問題，在臨床上應(yīng)用較廣，但是其操作步驟繁瑣，并且需要提前用注射器帶針頭抽吸生理鹽水。

4 小結(jié)

疏通尿管的方法在不斷被改進(jìn)，不斷被完善，但仍存在亟待解決的問題。TUVP術(shù)后出現(xiàn)膀胱血塊填塞時，合理地選擇疏通尿管的方法，有利于快速疏通尿管，降低泌尿系感染率，從而減輕患者的痛苦，這是醫(yī)療理念的更新，也是未來醫(yī)學(xué)治療發(fā)展的方向。

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