鄭文凱綜述，汪茂榮審校

·綜述·

肝硬化患者營養(yǎng)評價方法研究進展*

鄭文凱綜述，汪茂榮審校

肝硬化患者的營養(yǎng)不良問題是影響其預后及死亡的重要因素。近年來，臨床上常用的幾種營養(yǎng)評價方法包括體內(nèi)能量和物質(zhì)代謝評估、人體測量學、生化免疫指標、影像學和模型評估等。本文就肝硬化患者營養(yǎng)評估方法的應用進展進行了歸納，以為臨床醫(yī)生在應用時提供參考。

肝硬化；營養(yǎng)不良；營養(yǎng)評價

肝硬化的營養(yǎng)狀況直接關(guān)系到患者病情的進展和預后，大約80.3%的肝硬化病人存在著不同程度的營養(yǎng)不良，即使Child-Pugh分級為A級的患者營養(yǎng)不良率亦高達25.4%[1]。早期進行營養(yǎng)干預能夠有效改善肝硬化患者的預后，降低死亡率，減少并發(fā)癥，提高肝移植成功率。2006年歐洲臨床營養(yǎng)學與代謝學會（ES-PEN）發(fā)布了肝病患者的腸內(nèi)營養(yǎng)指南，2013年國際肝性腦病和氮質(zhì)代謝學會發(fā)布了肝硬化患者肝性腦病的營養(yǎng)管理的共識[2]，這些指南有力地推動了肝硬化患者的營養(yǎng)管理。然而，目前國內(nèi)臨床醫(yī)生對肝硬化患者的營養(yǎng)問題并未得到充分認識和足夠重視，國內(nèi)相關(guān)的研究報道也相對貧乏，對肝硬化病人營養(yǎng)狀況的評估方法了解甚少。因此，本文就肝硬化患者營養(yǎng)狀態(tài)的評估方法研究進展綜述如下。

1 體內(nèi)能量和營養(yǎng)物質(zhì)代謝的評估方法

肝硬化病人由于肝細胞功能受損，多伴有胃腸道功能改變。消化道癥狀影響患者進食，致使能量攝取不足以及多種營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收障礙[3]。肝硬化患者在代償期和失代償期的蛋白-熱量營養(yǎng)不良發(fā)病率分別為20%和80%[1]。能量的消耗理論上可根據(jù)全日能量消耗公式進行估算：全日能量消耗=基礎(chǔ)能量消耗（basic energy expenditure，BEE）×活動系數(shù)×應激系數(shù)。然而，由于在實際操作中BEE很難測得，臨床上多用靜息能量消耗（resting energy expenditure，REE）代替。REE可以通過Harris-Benedict公式進行估算：男性：REE（Kcal/d）=66.0+13.7×W+5.0×H-6.8×A；女性：REE（Kcal/d）=65.5+9.6×W+1.7×H-4.7×A，公式中W代表體重（kg），H代表身高（cm），A代表年齡[4]。該方法在臨床上曾有良好使用價值，但由于肝硬化病人肝臟細胞受損，糖原的合成和儲存減少，葡萄糖分解途徑受體相對減少，大分子營養(yǎng)素的利用也受到影響，而靜息能量消耗則有所增多。此外危重癥患者鎮(zhèn)靜劑和機械通氣等的使用，其應激系數(shù)常也隨之改變，并不能客觀正確地測定人體的能量消耗。

目前，臨床上應用最多的是通過代謝車的間接測熱法分析患者的靜息能量消耗和供能營養(yǎng)素的氧化率。具體方法為：測量患者每次呼吸的肺通氣量、氧氣濃度和二氧化碳濃度，通過計算機軟件，依據(jù)能量守衡定律及化學反應的等比定律，計算出機體在一定時間內(nèi)的氧氣消耗量（VO2）和二氧化碳產(chǎn)生量（VCO2），再根據(jù)Weir公式REE（Kcal/d）=（3.941×VO2+1.106×VCO2）×1.44～2.17UN，估算出患者的REE，在此基礎(chǔ)上還可以估算出患者的呼吸商。肝硬化患者機體的呼吸商降低，表明脂質(zhì)氧化增加，碳水化合物氧化減少，機體的主要能源供應來源于脂肪。國內(nèi)鄔明等[5]研究表明H-B公式可能過高或過低地估計了患者的能量消耗，而代謝車更適合國人的營養(yǎng)特點，能夠有效的指導營養(yǎng)支持，防治營養(yǎng)不良。因此，與H-B公式相比，代謝車通過測得的相關(guān)變量，借助相關(guān)公式的計算能夠較準確地反應患者的營養(yǎng)狀況，并能夠有效地指導營養(yǎng)支持配方的能量供給和能量組成結(jié)構(gòu)，從而避免了營養(yǎng)的過度供給或供給不足。

2 關(guān)于人體學的測量方法

目前最常用的人體測量學指標主要有：體重指數(shù)（body mass index，BMI），上臂圍（arm circumference，AC），上臂中部肌肉圍（mid-arm muscle circumference，AMC），三頭肌皮褶厚度（triceps skin fold，TSF）和手握力（hand grip strength，HGS）。

2.1 體質(zhì)指數(shù)BMI利用個體的身高和體質(zhì)量快速地估算出個體的脂肪含量，其公式為:BMI=體質(zhì)量（kg）/［身高（m）］2。其曾被認為能夠較好地反映蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)的情況，該測量方法簡便、經(jīng)濟，能較好反應瘦組織群以及脂肪貯存情況，2006年ES-PEN指南推薦人體測量學指標作為評價肝病營養(yǎng)不良的有效手段[6]。但由于失代償期肝硬化患者多數(shù)都伴有水鈉潴留和腹水，Campill等研究認為此時患者體重和BMI也往往較實際偏高，此時體重指數(shù)并不可靠，且其并不能反映體脂肪含量[7]。2006年Campillo等又根據(jù)腹水的嚴重程度制定出營養(yǎng)不良的不同BMI界值，認為無腹水、少量腹水和大量腹水患者正常值分別為22、23和25kg/m2體表面積，小于正常值可考慮營養(yǎng)不良的存在，并指出全身水腫和腹水的情況并不影響評估結(jié)果，BMI仍然可以作為評價肝病營養(yǎng)不良的良好指標[8]。隨著生活水平的不斷提高，肝硬化患者中的肥胖和代謝綜合征患者也日益增加[9]，日本一項針對肝硬化患者的研究指出，肥胖人群患肝癌的風險比BMI＜25的患者更大[10]。對此類病患人群，BMI并不適用。

2.2 AC、AMC、TSFAC和AMC是評價肌肉消耗簡便和快速的指標，TSF是評價脂肪貯備狀態(tài)的指標。其可直接或間接反映人體皮下脂肪含量及體內(nèi)蛋白質(zhì)存儲水平[11]，且其不易受腹水和下肢水腫的影響，因此對所有的肝硬化患者均適用。另外，TSF和AMC與肝硬化的嚴重程度呈負相關(guān)，并能明顯提高Child-Pugh評分系統(tǒng)的預后準確性，可作為影響患者預后的獨立危險因素[12]。雖然AMC、AC、TSF可較直接地反映患者皮下脂肪含量和蛋白儲存水平，但是其往往在營養(yǎng)不良發(fā)展到一定程度后才可監(jiān)測到變化，具有明顯的滯后性，故敏感性較低[13]。

2.3 手握力（hand grip strengh，HGS）手握力法是應用握力器測定手握力的方法。手握力的大小直接反映肌肉質(zhì)量并以此來評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)。在肝硬化患者中，其不僅能夠靈敏特異地衡量機體細胞質(zhì)量，而且能較好地衡量全身蛋白質(zhì)儲備[14]。其敏感性高，能夠最大程度的發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良病例，并能在營養(yǎng)不良發(fā)生前發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險。在代償期患者，手握力可以預測肝病主要并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是肝性腦病。研究表明，其與肝硬化病人的營養(yǎng)狀態(tài)具有良好的相關(guān)性，Child-Pugh分級B和C級肝硬化患者的營養(yǎng)不良占所有營養(yǎng)不良患者的89%[15]。然而，由于男性骨骼肌功能與肌肉質(zhì)量密切相關(guān)，而女人則不是，男性肝硬化患者的肌肉質(zhì)量明顯比女性好，因此，男性手握力與其營養(yǎng)狀態(tài)有較好相關(guān)性，而女性卻沒有[16]。另外，手握力受到多重因素的影響只反映了上臂的力量，用HGS來評估營養(yǎng)狀態(tài)和預測病死率時需引入其他參數(shù)增加準確性。

3 利用生化免疫與影像技術(shù)的檢測方法

生化及實驗室檢查能夠通過確切的影像、數(shù)值等較客觀地反應患者的營養(yǎng)狀況，能夠較早地發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)素缺乏的類型和程度，避免了主觀因素的影響。然而，肝臟發(fā)生病變時往往有炎癥反應，影響血清白蛋白和前白蛋白等生化指標的準確性，臨床的治療如輸注白蛋白或血漿，也會影響評價結(jié)果[17]。外周血淋巴細胞計數(shù)（TLC）是反映機體免疫功能的簡易指標，營養(yǎng)不良患者TLC通常下降，但其反映營養(yǎng)不良的特異性較差且不能判斷患者的預后。肝硬化患者大多伴有脾腫大、脾功能亢進，此時TLC的改變不能較好的反應患者的營養(yǎng)狀況[18]。肌酐-身高指數(shù)是24小時尿肌酐排泄與身高之比，可反映蛋白質(zhì)的攝入量能否滿足機體的需要以及體內(nèi)蛋白合成和分解代謝狀態(tài)。其不受水鈉潴留的影響，能較靈敏的反映患者營養(yǎng)不良的狀況。然而，一些終末期肝病患者往往伴有腎功能障礙、感染等并發(fā)癥，限制了其在臨床的應用[19]?？傊@類指標雖然方便快捷，但不能準確評估患者的BCM和體脂含量，且具有滯后性。

一些影像技術(shù)如橫斷面CT、MRI等對人體核心骨骼肌群的評估具有一定的優(yōu)勢。無明顯創(chuàng)傷、直觀、可靠，且不受肝臟合成功能障礙或水鈉潴留的影響，具有良好的客觀性，然而這些方法或價格昂貴，或有輻射對人體有害，并在臨床實踐過程中難以重復使用，因此，并不能被廣泛使用。

4 多組分模型整合技術(shù)

隨著科技的進步和精密儀器的使用，一些基于多組分模型整合技術(shù)的評估方法也逐漸應用到臨床當中，如密度測定法、同位素稀釋、DXA和體內(nèi)中子活化分析、生物阻抗分析（BIA）和雙能X線骨密度測定等[20]。體內(nèi)中子活化分析被認為是測量體內(nèi)蛋白代謝的金標準[21]。生物阻抗分析技術(shù)將電極與人體相連，通過測量和計算電阻和相位角從而獲得人體各成分的含量[22]。Selberg et al研究表明，與傳統(tǒng)評價指標相比，相位角在預測患者生存率時更有優(yōu)勢，并提出肝硬化病人的相位角分界點為5.40[23]。這些方法通過專業(yè)的設(shè)備可直接測得患者體內(nèi)脂肪、骨質(zhì)及水分的含量，從而能夠更直觀、更靈敏地反映肝硬化患者營養(yǎng)狀況的變化，且不受水腫和腹水的影響。然而，這些評估技術(shù)必須具備相關(guān)的設(shè)備和專業(yè)知識，且價格昂貴，不易操作，對于一般的臨床操作并不適用。

5 關(guān)于綜合營養(yǎng)評價工具

5.1 主觀全面評價法（subjective global assessment，SGA）SGA是1987年Detsky等人提出的一種將病史和體格檢查相結(jié)合的主觀評估方法[24]，其通過體檢或體表測量對患者近期體重、飲食變化、消化道癥狀、生理功能狀態(tài)和皮脂肌肉消耗程度進行評估，綜合上述五項的評估結(jié)果將結(jié)果劃分為營養(yǎng)良好、輕中度營養(yǎng)不良和重度營養(yǎng)不良。SGA法省略了人體測量和生化檢查，較方便、快捷，而且其與BMI、血清白蛋白等評估指標也具有較好的一致性[25]。因此美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會推薦使用SGA評分系統(tǒng)用于肝病患者的綜合營養(yǎng)評估，指導臨床營養(yǎng)干預。但SGA也有一定局限性，它的內(nèi)容中包含定量參數(shù)和定性參數(shù)，需要調(diào)查者根據(jù)經(jīng)驗和收集的病史作出判斷，具有一定的主觀性[26]。而且SGA側(cè)重反映慢性或已經(jīng)存在的營養(yǎng)不良，可能不易檢測到輕微或急性營養(yǎng)狀態(tài)改變，從而低估患者的營養(yǎng)狀態(tài)并遺漏一些營養(yǎng)不良病例[27]。因此，與客觀測量方法相比，SGA更偏向于營養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥危險性的評估，而不能像人體測量學那樣溯源客觀測量，從而可能低估了這個疾病人群的營養(yǎng)不良患病率，且不能準確預測結(jié)果。

5.2 營養(yǎng)風險篩查（nutritional risk screening，NRS-2002）NRS-2002是Kondrup et al根據(jù)128個臨床隨機對照研究，以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)而提出的營養(yǎng)篩查方法，旨在篩查患者是否存在營養(yǎng)不良的風險及預測是否因營養(yǎng)因素導致的臨床結(jié)果變化，預測營養(yǎng)干預的必要性。其內(nèi)容主要有5項：①患者入院時的營養(yǎng)狀況；②原發(fā)病對營養(yǎng)狀況的影響程度；③近期體重變化；④膳食攝入；⑤年齡是否在70歲以上，前3項為患者營養(yǎng)受損情況的評估。將各項評分相加即得NRS的總分，并認為總分≥3的患者需存在營養(yǎng)不良的風險[28]。國內(nèi)外的多項臨床研究均證實了NRS-2002的有效性，JaniceSorensen et al[29]報道NRS可以成功地預測與不良臨床結(jié)局有關(guān)的營養(yǎng)風險，營養(yǎng)支持治療可以有效改善臨床結(jié)局。國內(nèi)郭迎迎等[30]研究也證實NRS-2002對肝硬化患者有良好的適用性。NRS-2002敏感性高，能預測營養(yǎng)不良的風險及判斷患者營養(yǎng)狀態(tài)的動態(tài)變化，及時反饋患者的營養(yǎng)狀況[31]。然而由于其核心內(nèi)容中包含BMI，與其他營養(yǎng)篩查方法相比，其陽性預測值低，患者可能被誤認為是營養(yǎng)不良或具有營養(yǎng)不良的風險。因此，有學者建議建議對住院患者在48h之內(nèi)用NRS-2002進行營養(yǎng)風險評估，同時用SGA對有營養(yǎng)風險的患者的不良臨床結(jié)果進行預測[32]。

5.3 全身評價系統(tǒng)及營養(yǎng)優(yōu)先工具肝病患者的惡病質(zhì)通常呈隱匿發(fā)展，并容易被水腫所掩蓋，而目前用于評估肝硬化患者營養(yǎng)狀態(tài)的參數(shù)又常被一些其他因素所改變，目前的營養(yǎng)評估工具并不能夠?qū)Ω斡不∪说臓I養(yǎng)狀況進行精確的特定成分評估。因此，對肝硬化患者來說，理想情況下的全身評估模式應包含主觀和客觀兩個變量，以能夠提供再生、有效和可預測數(shù)據(jù)，以優(yōu)化這種疾病人群的營養(yǎng)管理?；始易杂舍t(yī)院的全身評估系統(tǒng)（RFH-GA）應用身體質(zhì)量指數(shù)測量、粗略體重干重測算、臂中肌圍測量等指標，再加應用半結(jié)構(gòu)化構(gòu)成法來計算詳細的膳食攝入，能夠表現(xiàn)出良好的觀察者或觀察者之間的結(jié)果重復性，和針對身體結(jié)構(gòu)的多組分模型的穩(wěn)定性[33]。然而，其比較耗時，然而，即使是熟練技術(shù)員都需要花一個小時來完成評估。因此，亟需一種穩(wěn)定的，有效的，更簡單和快捷的應用技術(shù)來完成常規(guī)營養(yǎng)篩查。

最近，皇家自由醫(yī)院又推出了一種新的營養(yǎng)評估方法即營養(yǎng)優(yōu)先工具。這種模式在3分鐘之內(nèi)即可完成評估，而且不需要專業(yè)人員。它不僅具有良好的觀察者和觀察者之間的結(jié)果重復性，且具有比RFH-GA法更容易的外部使用實用性。該方法已在英國多家中心進行應用，并得到驗證。通過對131例肝硬化病人的營養(yǎng)風險篩查評估，營養(yǎng)優(yōu)先工具識別高?；颊郀I養(yǎng)不良診斷的敏感性為100%，特異性為73%[34]。然而，目前在更廣泛的范圍，其實用性還需要更多的臨床證據(jù)支持，還需更廣泛更深入的研究。

6 展望

綜上所述，目前，國內(nèi)外對肝硬化患者營養(yǎng)狀況的評估還沒有一個最終公認的標準，現(xiàn)有的營養(yǎng)評估技術(shù)雖然能在一定程度或某些方面對肝硬化患者的營養(yǎng)狀況進行評估，但都有一定的缺陷，或不夠精確或比較耗時，更為適用的評估方法有待進一步研究。因此，臨床醫(yī)生在對肝硬化病人進行評估時，應充分認識各種評估方法的利弊，正確選用合適的評估方法。在整體評估方法的基礎(chǔ)上結(jié)合生化指標、人體測量學指標等多種方法，從而增加敏感性和特異性，及時、準確地評估肝硬化患者的營養(yǎng)狀況，從而最大程度地指導臨床營養(yǎng)支持方案的進行。

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（收稿：2014-04-28）

（校對：張駿飛）

Nutritional evaluation in patients with liver cirrhosis

Zheng Wenkai，Wang Maorong.Centre of Liver Diseases，81st Hospital，Clinical College，Affiliated to Anhui Medical University，Nanjing 210002，China

Malnutrition in patients with liver cirrhosis is an important factor affecting the prognosis and mortality of these patients.In recent years，several nutritional evaluation methods are used in clinical practice，such as the body energy and substance metabolism assessment，anthropometric，biochemical and immunological indexes，and imaging evaluation.In this review，we summarized the application of these methods in order to provide references for assessing the nutritional status.

iver cirrhosis；Malnutrition；Nutritional assessment

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.06.031

江蘇省臨床醫(yī)學科技專項課題（BL2013004）

210000南京市安徽醫(yī)科大學附屬解放軍第81醫(yī)院全軍肝病中心

鄭文凱，男，27歲，碩士研究生。主要研究方向為乙型肝炎肝硬化的診斷與防治

汪茂榮，E-mail:maorongwang@gmail.com