李云波 李玲 毛燕茹 潘雪 蘇琳 張雅冬

·名醫(yī)心鑒·

金哲教授治療卵巢早衰經(jīng)驗(yàn)述要

李云波 李玲 毛燕茹 潘雪 蘇琳 張雅冬

從病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)、臨證思路及用藥經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)金哲教授對(duì)卵巢早衰的診療經(jīng)驗(yàn)。金哲教授認(rèn)為“七情”、“六淫”致病因素是卵巢早衰的誘因之一，腎虛是卵巢早衰主要病機(jī)，脈絡(luò)瘀阻是卵巢早衰的病理狀態(tài)，肝、心、脾的機(jī)能與女性的生殖生理關(guān)系密切。治療大法：補(bǔ)腎宣郁，調(diào)肝健脾。用藥經(jīng)驗(yàn)：補(bǔ)腎喜用菟絲子、女貞子、杜仲等走動(dòng)性強(qiáng)的藥物以宣經(jīng)絡(luò)郁滯，忌用溫燥耗陰之品，用活血藥以使血海充盛為基礎(chǔ)、化瘀而不傷血為原則，并注重宣心、肝、脾諸經(jīng)之郁而大補(bǔ)腎水。注重“審證求因”，從患者癥狀、生活方式、既往病史中探求病因病機(jī)與證侯之間的因果關(guān)系。

補(bǔ)腎宣郁法； 益經(jīng)滋癸飲； 卵巢早衰； 經(jīng)方； 時(shí)方

卵巢早衰(premature ovarian failure, POF)是指婦女在初潮后到40歲以前由于卵巢功能衰退而導(dǎo)致的臨床證候群的簡(jiǎn)稱。其表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、生殖器官萎縮、性欲減退、性功能降低、不孕、圍絕經(jīng)期綜合征等一系列癥狀。在血清內(nèi)分泌性激素檢查中可以發(fā)現(xiàn)促性腺激素增高(卵泡刺激素>40 IU/L或促黃體生成素>30 IU/L),雌激素降低(雌二醇<25 ng/L)即可診斷卵巢早衰。目前西醫(yī)治療本病多數(shù)以激素替代療法為主，多見(jiàn)成效，但其副作用也不容忽視。中醫(yī)通過(guò)辨證施治的宏觀療法取得了較好的臨床療效[1-3]。

1 卵巢早衰的發(fā)病原因

中國(guó)醫(yī)學(xué)古籍中無(wú)卵巢早衰病名記載，但與本病相似的病因、病機(jī)、辨證診治卻早有論述，見(jiàn)于“閉經(jīng)”、“血枯”、“不孕”、“年未老而水?dāng)唷薄ⅰ霸绨l(fā)絕經(jīng)”等。

1.1七情致病因素與卵巢早衰的關(guān)系

卵巢早衰在現(xiàn)代女性中發(fā)病率高的特點(diǎn)與女性在現(xiàn)代社會(huì)生活中所處的自然及人文環(huán)境密切相關(guān)?，F(xiàn)代女性所處的生活、自然、人文環(huán)境使女性身心經(jīng)常處于精神高度緊張、疲勞狀態(tài)，長(zhǎng)期、頻繁受到超過(guò)耐受程度的強(qiáng)烈的情志刺激而成七情內(nèi)傷，致陰陽(yáng)、氣血失調(diào)，臟腑功能紊亂，經(jīng)絡(luò)瘀滯，導(dǎo)致卵巢早衰等女性疾病頻發(fā)。辨證治療卵巢早衰，要注意“七情”因素對(duì)現(xiàn)在社會(huì)女性卵巢功能的影響，七情之中喜、怒、思、恐等更為主要，引發(fā)女性精神緊張，抑郁、焦慮等情緒波動(dòng)。致情志不舒，肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，郁久化熱?，F(xiàn)代臨床研究多從肝腎論治[1-2]取得了一定效果。

1.2腎—天癸—沖任—胞宮軸與卵巢早衰的關(guān)系

女子月經(jīng)本源乎于腎，《內(nèi)經(jīng)》指出，腎氣是生命活動(dòng)的原動(dòng)力，腎氣充盛，以致腎精得以充填，從而催生出對(duì)于女子生殖至關(guān)重要的精微物質(zhì)——天癸。此物質(zhì)制約著人體生殖機(jī)能的成熟與衰竭,具體體現(xiàn)在女子月事按時(shí)以行與至?xí)r閉結(jié)上面。天癸又下注沖任，決定著沖任的通盛與衰閉。沖任對(duì)于女性生殖起著決定性的作用。沖任二脈貫通性器官以決定第二性征發(fā)育、性機(jī)能強(qiáng)弱與性生殖能力盛衰?？梢?jiàn)腎、天癸、沖任三者協(xié)同作用于胞宮,構(gòu)成“性生殖軸”并維持人體性生殖功能,這為治療卵巢早衰從腎和沖任入手提供了理論依據(jù)。

1.3金哲教授對(duì)本病病因病機(jī)的總結(jié)

金哲教授遵循中醫(yī)經(jīng)典理論認(rèn)為卵巢早衰患者的病機(jī)與“腎、沖任、氣血”有著密不可分的關(guān)系，金哲教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)卵巢早衰患者多由于先天稟賦不足，后天房勞、多產(chǎn)、墮胎等耗竭精血，腎氣虧虛；或七情內(nèi)傷致肝郁氣滯，“肝腎同源”，水不涵木，或情志不暢，肝氣郁結(jié)，則疏泄失司，氣血失和；沖任阻滯，氣血暗耗，思慮過(guò)度，損傷心脾而致病。其病理變化復(fù)雜，以虛證、虛實(shí)夾雜多見(jiàn)。

金哲教授在診治過(guò)程中非常重視五臟之間的生克制化關(guān)系，認(rèn)為肝腎兩臟、肝經(jīng)與沖任二脈等臟腑組織之間的關(guān)系對(duì)月經(jīng)病的發(fā)生發(fā)展有著重要的作用。而脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃健旺，化源充足，中焦所化生的血液，才能灌注于肝、腎、沖任、胞宮。人體是個(gè)有機(jī)整體，生理上相互聯(lián)系，病理上相互傳變。以腎為主導(dǎo)，由天癸調(diào)節(jié)，通過(guò)沖任的通盛、相資，督帶的調(diào)約，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)障礙，都會(huì)引起生殖軸功能失調(diào)，發(fā)生閉經(jīng)、不孕癥等。

2 臨證治療重在審證求因

臨床治療過(guò)程中強(qiáng)調(diào)從病因、發(fā)病入手。金哲教授認(rèn)為卵巢早衰的病機(jī)以腎陰不足為主，腎陰不足、血?？仗摓樵摬≈?；而陰陽(yáng)平衡失調(diào)，五行生克失衡，又可影響其他臟腑，尤以心、肝、脾為主。金哲教授臨證時(shí)審證求因，注重患者發(fā)病誘因，從“腎藏精、主生殖”、“肝藏血、主疏泄”、“精血同源”，“脾胃為后天之本，氣血生化之源”，“血為月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)”的理論出發(fā)，認(rèn)為腎虛肝郁脾虛為本病主要病機(jī)，立補(bǔ)腎宣郁法為POF的基本治法。

3 治療以補(bǔ)腎宣郁為主兼調(diào)沖任氣血

金哲教授在臨床治療卵巢早衰上提出以補(bǔ)腎填精，調(diào)理沖任氣血為主，結(jié)合心、肝、脾三經(jīng)郁滯及功能失調(diào)情況再予以臨證加減化裁，對(duì)于各個(gè)藥物之間的配伍得宜，治療以滋陰養(yǎng)血為主，最常用的滋陰養(yǎng)血藥物有熟地黃、當(dāng)歸、墨旱蓮、何首烏、白芍、阿膠珠、枸杞子、石斛等，此類藥物多歸屬肝、腎二經(jīng)，肝腎同源、互補(bǔ)互助；補(bǔ)腎藥以菟絲子、杜仲、女貞子、石斛等同歸多經(jīng)且具有走動(dòng)之性的藥物，使補(bǔ)而不滯，忌用溫燥耗陰之品，用活血藥以使血海充盛為基礎(chǔ)、化瘀而不傷血為原則，并注重宣心、肝、脾諸經(jīng)之郁而大補(bǔ)腎水。同時(shí)常配伍一些滋陰潤(rùn)肺之品，如沙參、百合、天門(mén)冬等，以金生水，補(bǔ)肺啟腎。在論治中，靈活加減，如加入菟絲子、川續(xù)斷、山藥、杜仲、桑寄生等，以陽(yáng)中求陰；有血瘀癥狀者，加川芎、桃仁、益母草、茜草、澤蘭、蘇木、月季花、丹參；對(duì)于心煩易怒、失眠、情志異常、精神緊張者佐以玫瑰花、合歡皮、綠萼梅、柴胡、首烏藤、廣木香等疏肝解郁之品；經(jīng)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)自擬益經(jīng)滋癸飲：方中菟絲子歸肝、腎、脾經(jīng)，溫補(bǔ)腎陰、腎陽(yáng)，主要功用為補(bǔ)益腎精,增強(qiáng)生殖功能；杜仲歸肝、腎經(jīng)，益肝腎，強(qiáng)筋骨。二藥合用補(bǔ)腎助陽(yáng)為君藥。丹參、紅景天益氣活血為臣，佐以柴胡、白芍、山藥、白術(shù)疏肝健脾，麥冬、生酸棗仁滋陰養(yǎng)心安神；懷牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、活血通經(jīng)，引血下行。甘草調(diào)和諸藥為使藥。此方功在補(bǔ)腎活血、疏肝健脾益心，然亦心肝脾腎四經(jīng)同治藥也。妙在補(bǔ)以通之，散以開(kāi)之，宣心肝脾之郁而達(dá)補(bǔ)腎活血調(diào)沖通經(jīng)之效也。

另外，金哲教授不僅注重中藥的臨證配伍，還依據(jù)現(xiàn)代中藥藥理研究成果，考慮到了中藥藥理性質(zhì)在治療此病上的運(yùn)用。例如，菟絲子主要成分為黃酮類化合物,它能促進(jìn)下丘腦—垂體促性腺功能,提高垂體對(duì)促性腺激素釋放激素的反應(yīng)性,促進(jìn)卵泡發(fā)育,顯著提高雌二醇、孕酮的水平?，F(xiàn)代大量的實(shí)驗(yàn)研究表明，補(bǔ)腎中藥有激素類樣作用，可以多靶點(diǎn)作用性器官，調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—卵巢軸，從而改善女性內(nèi)分泌的紊亂，形成一個(gè)新的平衡。在臨床療效評(píng)價(jià)中引入血清性激素，基礎(chǔ)體溫，B型超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育、子宮內(nèi)膜厚度及血運(yùn)，月經(jīng)失血圖評(píng)分法等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)方法與中醫(yī)證侯學(xué)相結(jié)合對(duì)病變轉(zhuǎn)歸進(jìn)行系統(tǒng)量化評(píng)價(jià)。

4 典型病例分析

患者，女，30歲,已婚,2008年4月16日初診。自訴經(jīng)水閉止半年未行，伴烘熱汗出，心煩失眠及性欲下降，性六項(xiàng)檢查示卵泡刺激素：128.2 IU/L，促黃體生成素54.7 IU/L，雌二醇9.0 pg/ml。舌質(zhì)黯，苔薄白，脈細(xì)弦。辨證為肝腎虧虛，心神失養(yǎng)。處方：菟絲子20 g、杜仲15 g、丹參10 g、紅景天6 g、柴胡3 g、白芍12 g、山藥15 g、白術(shù)12 g、麥冬15 g、石斛10 g、生酸棗仁12 g、甘草6 g，1劑/天,早晚溫服。服藥1周后患者自覺(jué)癥狀有所好轉(zhuǎn)，但仍有心煩、失眠、夢(mèng)多，仍守上方加煅龍牡、北沙參、茯神再服7劑，水煎1劑/天,早晚溫服。三診時(shí)自訴諸癥明顯減輕，月經(jīng)來(lái)潮，守方偶行加減化裁服用4周，月經(jīng)來(lái)潮第3日復(fù)測(cè)血清性激素六項(xiàng)檢查卵泡刺激素：10.5 IU/L，促黃體生成素6.7 IU/L，雌二醇95 pg/ml，繼續(xù)鞏固治療4周，隨訪2年癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)。

按 女子排卵和月經(jīng)的來(lái)潮是通過(guò)下丘腦—垂體—卵巢軸的調(diào)節(jié)而形成。補(bǔ)腎藥可以調(diào)節(jié)內(nèi)分泌機(jī)制，提高卵巢對(duì)FSH的反應(yīng)。而中醫(yī)的肝主疏泄和藏血的功能則相當(dāng)于神經(jīng)內(nèi)分泌的全部功能，即可以促進(jìn)促性腺激素的合成和釋放，提高垂體的促性腺激素的水平，改善卵巢的內(nèi)分泌機(jī)能，促進(jìn)卵泡的發(fā)育和排卵，從而調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—卵巢軸的功能。方中菟絲子歸肝、腎、脾經(jīng)，溫補(bǔ)腎陰、腎陽(yáng)，主要功用為補(bǔ)益腎精,增強(qiáng)生殖功能；杜仲歸肝、腎經(jīng)，益肝腎，強(qiáng)筋骨。二藥合用補(bǔ)腎助陽(yáng)為君藥。丹參、紅景天益氣活血為臣，佐以柴胡、白芍、山藥、白術(shù)疏肝健脾，麥冬、生酸棗仁滋陰養(yǎng)心安神；懷牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、活血通經(jīng)，引血下行。甘草調(diào)和諸藥為使藥。此方功在補(bǔ)腎活血、疏肝健脾益心，然亦心肝脾腎四經(jīng)同治藥也。妙在補(bǔ)以通之，散以開(kāi)之，宣心肝脾之郁而達(dá)補(bǔ)腎活血調(diào)沖通經(jīng)之效也。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，金哲教授以補(bǔ)腎宣郁法自擬方藥化裁治療卵巢早衰取得了較好的臨床效果。在方藥的用藥配伍上具體體現(xiàn)了治療此病從“腎、肝、沖任”論治的思路，運(yùn)用補(bǔ)腎填精、調(diào)理沖任的治法，使眾多卵巢早衰患者解除了困擾，提高了生活質(zhì)量，改善了夫妻間的關(guān)系，減輕了心理壓力。故補(bǔ)腎宣郁法可調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—卵巢軸的功能，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)、發(fā)育、成熟及排出，對(duì)腎虛肝郁型卵巢早衰患者有較好的調(diào)治作用。筆者希望通過(guò)本例的報(bào)道，可以對(duì)同行治療卵巢早衰患者有個(gè)參考，具體的用藥和作用機(jī)制還需要經(jīng)過(guò)大量的實(shí)驗(yàn)研究和臨床實(shí)踐得以證實(shí)。

[1]史云,張玉珍.補(bǔ)腎健脾調(diào)肝活血法治療卵巢功能早衰臨床觀察[J].中醫(yī)藥學(xué)刊,2006,24 (6):1174-1176.

[2]李玲,金哲.補(bǔ)腎調(diào)肝法對(duì)卵巢不敏感綜合征模型小鼠INHB、ACT、FS的調(diào)控作用研究[J].北京中醫(yī)藥,2010,29(3):225-227.

[3]李玲，金哲，黃文玲，等.烏萸湯含藥血清對(duì)大鼠卵巢顆粒細(xì)胞INHB、FSHR mRNA及分泌功能的影響[J].天津中醫(yī)藥,2010,27(2):144-146.

[4]湯彩云,李云波,吳彥輝,等.補(bǔ)腎宣郁法治療多囊卵巢綜合征療效評(píng)價(jià)[J].北京中醫(yī)藥.2012,31(227),521-523.

[5]清·傅山.傅青主女科[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2010.

(本文編輯：蒲曉田)

北京中醫(yī)藥大學(xué)基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)(303-02-07-03-05-01)

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦科[李云波、李玲、毛燕茹(碩士研究生)、潘雪(碩士研究生)、蘇琳(碩士研究生)、張雅冬]

李云波(1972- )，女，博士，副教授，副主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療婦科生殖內(nèi)分泌疾病。E-mail：cindylee100001@163.com

李玲(1981- )，女，博士，主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療婦科生殖內(nèi)分泌疾病。E-mail：rain0521_0@163.com

R711.75

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2014.03.015

2013-10-31)