腕背橈側(cè)入路掌側(cè)“T”型鋼板內(nèi)固定治療巴爾通掌側(cè)型骨折

凌長敦

(廣西防城港市上思縣人民醫(yī)院，廣西 防城港 535500)

橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位稱為巴爾通(Barton)骨折，占橈骨遠(yuǎn)端骨折的1.3%[1]。根據(jù)遠(yuǎn)端骨折片及腕關(guān)節(jié)的移位方向Barton骨折可分為掌側(cè)型和背側(cè)型，其中以背側(cè)型多見。背側(cè)型多數(shù)可行手法復(fù)位外固定治療，但是掌側(cè)型因?yàn)橥夤潭ňS持復(fù)位比較困難，需要手術(shù)治療。經(jīng)掌側(cè)入路“T”型鋼板內(nèi)固定是治療掌側(cè)型Barton骨折的主要手術(shù)方式，其臨床效果已經(jīng)獲得了廣泛認(rèn)可，但是因掌側(cè)入路要涉及正中神經(jīng)和橈動脈等重要血管神經(jīng)，使血管神經(jīng)損傷的概率升高。為了降低手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥，作者設(shè)計(jì)本研究采用腕背橈側(cè)入路掌側(cè)“T”型鋼板內(nèi)固定治療掌側(cè)型Barton骨折，旨在探索一種更加安全簡單的手術(shù)入路，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年1月至2013年3月廣西防城港市上思縣人民醫(yī)院接收手術(shù)治療的巴爾通掌側(cè)緣骨折患者20 例，其X線片顯示：橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣骨折，斜行骨折線通過關(guān)節(jié)面，骨折遠(yuǎn)端三角形骨折片與腕骨一同向掌側(cè)及近側(cè)移位，腕關(guān)節(jié)脫位。其中男14 例，左側(cè)8 例，右側(cè)6 例，女6 例，左側(cè)3 例，右側(cè)3 例；年齡16～72 歲，平均46.7 歲；致傷原因：摔傷12 例，車禍傷6 例，高處墜落傷2 例；合并頭胸腹部損傷1 例，左股骨干骨折1 例，右腓骨骨折1 例，同側(cè)肱骨干骨折1 例，正中神經(jīng)卡壓1 例；陳舊性骨折2 例，最長3個月，新鮮骨折受傷時間為0.3～22 h，平均5.3 h，其中AO分型中B2.2型11 例，B2.3型9 例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，患者取仰臥位，患肢置于手外科手術(shù)臺上，捆扎止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，以第1掌骨基底部鼻咽壺為起點(diǎn)，經(jīng)橈骨莖突橈掌側(cè)再斜向腕背橈側(cè)做“Z”形切口，再沿橈骨橈側(cè)向上延長約8 cm，依次切開皮膚、皮下組織和筋膜，注意保護(hù)橈神經(jīng)淺支及頭靜脈，于橈骨莖突拇短伸肌腱的橈側(cè)切開腕背韌帶，將橈側(cè)腕長短伸肌腱、拇長伸肌腱、拇短伸肌腱、拇長展肌腱所在的肌腱鞘管行骨膜下剝離并牽向橈側(cè)，將肱橈肌腱行骨膜下潛行剝離并牽向掌內(nèi)側(cè)，顯露骨折端，對陳舊性骨折首先剝離骨痂，清理骨折端機(jī)化血腫及微小游離的骨碎片，顯露原來的骨折輪廓，糾正骨折尺側(cè)或橈側(cè)移位后，于掌側(cè)放置“T”型鈦合金鋼板，將鋼板橫行部分放置于遠(yuǎn)端骨折片，在遠(yuǎn)側(cè)孔擰入1枚短小松質(zhì)骨螺釘，臨時固定骨折片，再將鋼板和骨折片一起推向遠(yuǎn)側(cè)，糾正重疊移位，在檢查骨折已達(dá)解剖復(fù)位后，在骨折近端擰入皮質(zhì)骨螺釘固定，遠(yuǎn)端擰入松質(zhì)骨螺釘固定，將原短小松質(zhì)骨螺釘更換為正常長度松質(zhì)骨螺釘。松止血帶查看有無活動性出血，徹底止血，C型臂檢查確認(rèn)滿意后，放置引流條，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 術(shù)后處理 患者無需石膏外固定，術(shù)后抬高患肢，常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染及脫水消腫治療。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后第2天指導(dǎo)患者在健手的幫助下進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，遵照循序漸進(jìn)的原則，從腕關(guān)節(jié)被動活動逐漸過渡到主動活動。

1.2.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥及骨折愈合時間，觀察腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況；于術(shù)后第1周攝X線片檢查骨折復(fù)位和內(nèi)固定的穩(wěn)定情況；于術(shù)后第8、12、24周攝X線片檢查骨折愈合情況，并在X線片上測量橈骨關(guān)節(jié)面掌傾角、尺偏角。

1.2.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 采用放射學(xué)Lidstrom評分標(biāo)準(zhǔn)[2]，從掌傾角、尺偏角、橈骨莖突高度和關(guān)節(jié)面平整程度等方面評價術(shù)后橈骨關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況；采用Gartland-Werley評分標(biāo)準(zhǔn)[3]，從患者的主觀不適、手的握持力及腕關(guān)節(jié)各方向活動度等方面評價腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪6～28個月，平均14.3個月，手術(shù)時間62～73 min，平均67.2 min；骨折愈合時間8.1～9.3周，平均8.4周；術(shù)后有1 例患者出現(xiàn)肌腱黏連，經(jīng)功能鍛煉后恢復(fù)，無神經(jīng)血管損傷、內(nèi)固定物松動、斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后1周X線片檢查示掌傾角9°～19°，平均11.5°，尺偏角17°～25°，平均22.6°，橈骨軸向無短縮；術(shù)后第24周時橈骨關(guān)節(jié)面Lidstrom評分，優(yōu)12 例，良7 例，差1 例，優(yōu)良率95.0%。腕關(guān)節(jié)功能Gartland-Werley評分，優(yōu)11 例，良8 例，差1 例，優(yōu)良率為95.0%。

3 討 論

掌側(cè)型Barton骨折是一種非常少見的橈骨遠(yuǎn)端骨折，其受傷機(jī)制一般分為兩種，一種為跌倒時，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)屈曲，手背著地受傷，暴力通過腕骨傳遞，撞擊橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌側(cè)緣發(fā)生骨折；另外一種為前臂旋前，腕關(guān)節(jié)背伸，手掌著地受傷，由橈腕關(guān)節(jié)韌帶牽拉造成的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌側(cè)緣撕脫骨折[4]。由于掌側(cè)型Barton骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折要求解剖復(fù)位，既往有很多關(guān)于此型骨折實(shí)行手法復(fù)位外固定失敗的報(bào)道，究其原因可能與以下兩種原因有關(guān)：其一，由于骨折線與橈骨縱軸幾乎平行，當(dāng)腕部肌肉收縮時，骨折近端與外固定均不能提供有效的縱向阻力，易導(dǎo)致骨折塊和腕骨一同向近端移位，使骨折再移位，因此手法復(fù)位較易但是外固定維持復(fù)位位置困難[5]。Nakanishi對Barton骨折進(jìn)行臨床研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)關(guān)節(jié)面移位小于1 mm時，應(yīng)力對腕關(guān)節(jié)功能影響不大；當(dāng)關(guān)節(jié)面移位大于2 mm時，腕關(guān)節(jié)的應(yīng)力將增加30%～50%，同時應(yīng)力中心會轉(zhuǎn)移到尺骨，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的位置和運(yùn)動發(fā)生變化，造成腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，最終發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響關(guān)節(jié)功能[6]。Rubin等[7]學(xué)者認(rèn)為腕關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，只要骨折片移位超過1 mm就會導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、僵硬，推薦對Barton骨折進(jìn)行早期切開復(fù)位內(nèi)固定，以重建橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的正常解剖結(jié)構(gòu)。其二，外固定限制了腕關(guān)節(jié)的活動，無法進(jìn)行早期功能鍛煉，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，影響關(guān)節(jié)功能。Kumbaraci等[8]學(xué)者對Barton骨折患者分別進(jìn)行手法復(fù)位外固定和切開復(fù)位內(nèi)固定治療，結(jié)果顯示行切開復(fù)位內(nèi)固定的患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于手法復(fù)位外固定組患者。

目前，掌側(cè)型Barton骨折手術(shù)方式主要有切開復(fù)位內(nèi)固定、外固定架和關(guān)節(jié)鏡輔助下的復(fù)位固定等[9]。雖然關(guān)節(jié)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，但是腕關(guān)節(jié)鏡因操作復(fù)雜，很難推廣應(yīng)用。Abe等[10]比較腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療掌側(cè)型Barton骨折，結(jié)果顯示兩種治療方式的治療效果無顯著差異，因腕關(guān)節(jié)鏡操作復(fù)雜困難，推薦切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療掌側(cè)型Barton骨折?？烧{(diào)節(jié)外固定架主要用來治療粉碎性，斷端骨缺損需植骨的Barton骨折，Gradl等[11]學(xué)者對比外固定架和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療掌側(cè)Barton骨折，結(jié)果顯示兩者在復(fù)位滿意度及維持方面無顯著差異，但是從術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況看，其更傾向于切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療Barton骨折。最近幾年，切開復(fù)位復(fù)位“T”型鋼板內(nèi)固定手術(shù)已經(jīng)成為治療掌側(cè)型Barton骨折的主要手段，其適用于大多數(shù)AO分型中B型和C型(C3型除外)患者[12]。切開復(fù)位“T”型鋼板內(nèi)固定主要有兩種術(shù)式，一種為腕背側(cè)入路背側(cè)“T”型鋼板內(nèi)固定術(shù)，一種為掌側(cè)入路“T”型鋼板內(nèi)固定術(shù)。但是因背側(cè)入路需經(jīng)過指伸肌腱鞘，容易導(dǎo)致術(shù)后肌腱黏連，另外鋼板置于腕背側(cè)容易導(dǎo)致拇長伸肌腱磨損甚至斷裂，而且背側(cè)為非張力側(cè)固定，不符合生物力學(xué)要求，已經(jīng)基本無人使用[13]。因橈骨掌側(cè)較平坦易放置鋼板且為張力側(cè)因此掌側(cè)入路“T”型鋼板內(nèi)固定手術(shù)成為目前最為常見的手術(shù)方式，但是掌側(cè)入路要向尺橈側(cè)分別牽開正中神經(jīng)和橈動脈，常見關(guān)于此入路神經(jīng)血管損傷導(dǎo)致的魚際感覺障礙、手指掌面橈側(cè)兩指半麻木、切口血腫、腕管綜合癥的相關(guān)報(bào)道。Tarallo等[14]學(xué)者采用掌側(cè)入路“T”型鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療Barton骨折，其優(yōu)良率達(dá)到92%，但是有13%的患者發(fā)生正中神經(jīng)損傷。為了降低掌側(cè)入路神經(jīng)血管損傷發(fā)生的概率，作者采用腕背橈側(cè)“Z”形切口入路，該入路位置表淺，可較快的顯露骨折端，并且此入路直接在骨膜下剝離避免了血管神經(jīng)損傷的概率。作者在使用此入路手術(shù)時總結(jié)了以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：a)盡量避免大范圍的剝離背側(cè)骨膜，因?yàn)闃锕沁h(yuǎn)端骨折塊的血運(yùn)基本上來自背側(cè)；b)切口盡量靠橈側(cè)，避開橈神經(jīng)淺支，在腕關(guān)節(jié)平面保持做骨膜下剝離，橈動脈很難受到損傷；c)因橈骨遠(yuǎn)端骨折屬松質(zhì)骨，而且老年患者多伴有骨質(zhì)疏松，采用器械撬撥復(fù)位易導(dǎo)致遠(yuǎn)端骨折塊進(jìn)一步破碎，加大復(fù)位固定的難度，應(yīng)盡量避免，作者在糾正尺橈側(cè)移位的基礎(chǔ)上，將“T”型鋼板的橫行部分放置于遠(yuǎn)端骨折塊，并用短小的螺釘予以臨時固定，將鋼板與遠(yuǎn)端骨折塊這一臨時復(fù)合體一起推向遠(yuǎn)端來復(fù)位重疊移位，避免了器械撬撥可能帶來的繼發(fā)性損傷。d)術(shù)后不需輔助外固定，早期進(jìn)行功能鍛煉，防止因局部組織黏連，關(guān)節(jié)僵硬導(dǎo)致的關(guān)節(jié)功能受限。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24周時評價橈骨關(guān)節(jié)面和腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均達(dá)到95%，并且本研究中無一例患者出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥，這說明通過腕背橈側(cè)入路掌側(cè)“T”型鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療掌側(cè)型Barton骨折具有良好的臨床療效，且安全性較高，是掌側(cè)型Barton骨折可靠地治療選擇。

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