肺結(jié)核外科治療新進(jìn)展

天津市海河醫(yī)院（300350）崔超 張軍 李淼 石錦輝 吳萬鵬

從1882年Forlainini首創(chuàng)人工氣胸治療肺結(jié)核的治療模式起，直至20世紀(jì)40年代，肺結(jié)核外科手術(shù)治療一直處于壟斷地位[1]。隨著異煙肼、利福平等抗結(jié)核藥物的出現(xiàn)，外科治療的應(yīng)用范圍越來越小，手術(shù)的適應(yīng)癥狀也明顯改變。但是在臨床治療中，肺結(jié)核外科治療的方式仍然具有不可替代的作用。內(nèi)科治療上具有治愈困難、易復(fù)發(fā)、空洞不閉、痰菌不轉(zhuǎn)陰、病變不可逆轉(zhuǎn)的缺點(diǎn)，外科手術(shù)可以有效彌補(bǔ)這些缺點(diǎn)，能夠消滅傳染源，對后遺癥的治療具有積極意義[2][3]。

1 肺結(jié)核疾病的概述

肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染疾病，主要患病人群15～30歲的青年人，潛伏期4～8周，在人與人之間主要通過呼吸道進(jìn)行傳播，主要的臨床癥狀表現(xiàn)為低熱、全身乏力、咳嗽、咯血等[4][5]。結(jié)核菌屬于放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，為有致病力的耐酸菌，分為鳥、人、牛、鼠等類型。結(jié)核菌菌壁為含有高分子量的脂肪酸、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)及多糖類組成的復(fù)合成分，與致病力和免疫反應(yīng)有關(guān)。肺結(jié)核疾病的主要誘因有三種，包括原發(fā)性、血型播散和繼發(fā)性[6][7]。原發(fā)性是指結(jié)核細(xì)菌經(jīng)過呼吸道或消化道初次侵入人體，在肺部形成病變組織；血型播散指大量的結(jié)核細(xì)菌多次入侵血液循環(huán)，導(dǎo)致機(jī)體變態(tài)反應(yīng)增加，血管的通透性增強(qiáng)；繼發(fā)性是由原發(fā)性感染的過程中留下的潛在病灶再次感染所致。

2 肺結(jié)核外科治療概述

2.1 肺結(jié)核外科治療適應(yīng)癥 外科治療適應(yīng)癥主要包括空洞型肺結(jié)核、支氣管結(jié)核病變引起的支氣管狹窄、肺不張、結(jié)核性支氣管擴(kuò)張、支氣管胸膜瘺、毀損肺、結(jié)核球、肺內(nèi)大塊乾酪病變和不可恢復(fù)病源等[8]。根據(jù)不同的病因有不同的治療方式，空洞型肺結(jié)核、結(jié)核性支氣管擴(kuò)張、支氣管狹窄、肺不張需要盡早施行手術(shù)進(jìn)行切除，消滅感染源，防治結(jié)合病毒擴(kuò)散；肺結(jié)核大咯血，如果不能及時止血，則需查明出血部位后馬上進(jìn)行手術(shù)；對病變現(xiàn)象嚴(yán)重、肺功能較差等不能滿足手術(shù)條件的患者實(shí)行抗結(jié)核全身療法，防止病情惡化。外科治療的方式僅僅是肺結(jié)核療法的一個組成部分，手術(shù)并不能消除所有的病原體和細(xì)菌，在實(shí)施手術(shù)前需要注意抗結(jié)核藥物的使用。

2.2 治療原則 ①患者病變、感染情況不嚴(yán)重，痰量少的，用藥以框限“A”為主；②患者病變較為廣泛、感染情況較為嚴(yán)重，痰量較多的用藥可以選擇用藥有限“A”、“B”或“C”；③在患者手術(shù)出院后，需選用兩種口服的抗結(jié)核藥物，每三個月進(jìn)行一次復(fù)查。

3 肺結(jié)核疾病的外科治療手段

外科治療的首要方式是對患者進(jìn)行化療，控制患者病情，選擇最佳的時機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療。但是手術(shù)時機(jī)的判斷一直是困擾醫(yī)學(xué)界的難題，如果手術(shù)時機(jī)和方法掌握的不恰當(dāng)會產(chǎn)生一系列嚴(yán)重的后果。以下是常見結(jié)核疾病外科治療的情況。

3.1 需進(jìn)行外科治療的結(jié)核性常見疾病

3.1.1 局限性耐多藥結(jié)核 所謂的局限性耐多藥結(jié)核是指結(jié)核病菌對異煙肼、利福平等2種或者2種以上的藥物產(chǎn)生抗藥性結(jié)合病例，如果患者出現(xiàn)空洞、毀損肺、結(jié)核性支氣管擴(kuò)張、支氣管胸膜瘺等現(xiàn)象時可以考慮采用外科手術(shù)進(jìn)行治療[2]。

3.1.2 肺結(jié)核大咯血 主要是因支氣管動脈破裂造成。大咯血是大量的血液灌入氣管、支氣管內(nèi)，導(dǎo)致窒息現(xiàn)象的發(fā)生，危及患者的生命安全。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，支氣管動脈栓塞成為治療大咯血的主要方式，但是這種方法最為主要的弊端就是病情易復(fù)發(fā)。外科手術(shù)是大咯血復(fù)發(fā)的有效補(bǔ)救措施，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，外科手術(shù)抑制復(fù)發(fā)的有效幾率可高達(dá)90%。

3.1.3 肺結(jié)核球 肺結(jié)核球是所有結(jié)核球中最為常見的，肺結(jié)核球只要滿足以下任意條件就需進(jìn)行手術(shù)治療。①結(jié)核球＞6cm，藥物治療效果不明顯；②結(jié)核球得到了明確診斷，并且接受正規(guī)治療9個月以上病情依然沒有好轉(zhuǎn)；③肺癌患者；④有瘢痕癌、合并肺癌形成的跡象；⑤有咯血、痰菌轉(zhuǎn)陽現(xiàn)象發(fā)生，周圍出現(xiàn)播散灶、中央液化或空洞形成。

3.1.4 嚴(yán)重肺結(jié)核后遺癥患者 這類患者主要包括：支氣管結(jié)核后期阻塞性肺炎患者、痰結(jié)核菌陰性伴有感染的并發(fā)癥患者、肺大泡患者。

3.1.5 膿胸 胸膜腔因結(jié)核性感染，積膿形成結(jié)核性膿胸，病因多發(fā)于肺部，表現(xiàn)的癥狀主要為胸廓塌陷、肋問隙變窄、脊柱側(cè)彎。這種病癥依靠單純的抗結(jié)核藥物難以治愈，需要對患者進(jìn)行手術(shù)治療。

3.1.6 支氣管胸膜瘺 簡稱BPF，是一種由肺部切除造成的并發(fā)癥，術(shù)后胸腔感染、支氣管殘端供血不良是影響患者健康狀況的重要因素。目前，治療這種病發(fā)癥的最佳方式有兩種，一種為外科治療封閉瘺口，徹底消滅膿腔，第二種方式為負(fù)壓封閉引流。另外，針對瘺口較小的患者可以選擇化學(xué)處理、激光燒灼等治療方式。

3.1.7毀損肺 毀損肺的成因是由于結(jié)合分枝桿菌反復(fù)感染引起的廣泛性病變。毀損肺發(fā)生以下情況需要進(jìn)行手術(shù)治療：①肺部組織結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，在治療6個月后痰菌仍為陽性者；②痰菌為陰性，但是反復(fù)出現(xiàn)繼發(fā)感染的現(xiàn)象，藥物的治療效果不佳；③肺葉無功能。

3.1.8支氣管結(jié)核 支氣管結(jié)核主要發(fā)生在氣管、支氣管黏膜下層、結(jié)締組織和平滑肌層，診斷的手法主要依靠支氣管鏡。

3.1.9兒童原發(fā)型肺結(jié)核患者 兒童肺結(jié)核的發(fā)病特征體現(xiàn)不明顯，不易早期診斷，兒童原發(fā)型肺結(jié)核主要臨床特征表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)極易對侵蝕、壓迫氣管和支氣管，一般情況下，經(jīng)過化療手段就可以治愈，但如若壓迫的癥狀比較明顯，治療效果不佳則極易導(dǎo)致中葉綜合癥。

3.2 手術(shù)類型

肺結(jié)核外科手術(shù)治療的主要目的是促使痰菌轉(zhuǎn)陰，減輕或消除患者臨床表現(xiàn)的癥狀，手術(shù)應(yīng)盡量保證肺部功能的完整性，減少切除的范圍和肺葉，改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量，有效預(yù)防并發(fā)癥的爆發(fā)。病變范圍不同，使用的手術(shù)類型也不盡相同，目前醫(yī)學(xué)界常用的手術(shù)方式有楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)[3]。楔形切除術(shù)適用范圍較小，只適用于較小的結(jié)核球；肺段切除術(shù)適用于局限性殘留空洞和纖維干酪樣病變。而全非切除術(shù)則應(yīng)用得較為廣泛。

3.3 手術(shù)時機(jī)的選擇

手術(shù)時機(jī)的選擇需要按照一定的步驟進(jìn)行。首先，需控制患者肺結(jié)核的癥狀。其次，需要保持肺內(nèi)結(jié)核病變的穩(wěn)定性。最后，做痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，為術(shù)后選用最佳的抗結(jié)核藥物奠定基礎(chǔ)[9]。

3.4 手術(shù)效果

在對肺結(jié)核手術(shù)效果進(jìn)行評估時應(yīng)充分考慮術(shù)后痰菌轉(zhuǎn)陰率、并發(fā)癥發(fā)生幾率、手術(shù)的死亡率等因素，最佳的治療效果應(yīng)表現(xiàn)為痰菌轉(zhuǎn)陰率高、并發(fā)癥和死亡現(xiàn)象發(fā)生的幾率最低，患者的生活質(zhì)量較高。

4 術(shù)后治療

外科治療肺結(jié)核是一個綜合的過程，術(shù)后治療需要同術(shù)前治療形成一個體系，發(fā)揮抗結(jié)核藥物的最大功效，增強(qiáng)患者的抵抗能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生幾率[10]。

5 展望

隨著醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步、抗結(jié)核藥物的產(chǎn)生和化療方案的改進(jìn)，進(jìn)行外科手術(shù)的肺結(jié)核患者數(shù)目逐漸減少，但在治療肺結(jié)核中，外科手術(shù)仍然具有內(nèi)科治療不可替代的作用，需要我們在不斷的實(shí)踐中進(jìn)行完善，發(fā)揮外科手術(shù)的獨(dú)特作用。