曹 江 袁娜華

1 病 例

患者，男，52歲，漢族，農(nóng)民。因“憑空聞耳語、疑被害9年，加重3天”于2013年1月首次入院。既往無血液系統(tǒng)疾病史，個人史無異常，家族史陰性。入院體格檢查未見異常。精神檢查：意識清，定向準(zhǔn)，檢查尚合作，對答尚切題，引出明顯的言語性幻聽和被害妄想，情感明顯平淡，反應(yīng)不協(xié)調(diào)，記憶力、智力正常，自知力無。輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞 4.8×109/L，中性粒細(xì)胞 3.0×109/L，紅細(xì)胞、血紅蛋白和血小板均正常；血生化、大小便常規(guī)、心電圖、頭顱CT、胸片均未見異常。依據(jù)《國際疾病分類(第10版)》(ICD-10)精神和行為障礙分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為偏執(zhí)型精神分裂癥。予利培酮片1mg/d(單克，常州四藥，20111202)治療，第8d劑量加至4mg/d，此時血清泌乳素(PRL)36.76ng/ml。第16d，被害妄想仍舊存在，言語性幻聽不明顯，考慮到利培酮片對PRL影響大，聯(lián)合阿立哌唑口腔崩解片5mg/d(博思清，成都大西南藥業(yè),20110910)治療。第23d，將阿立哌唑口腔崩解片劑量加至10mg/d，利培酮片4mg/d不變。第34d，復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞 4.38×109/L，中性粒細(xì)胞2.66×109/L，紅細(xì)胞、血紅蛋白和血小板均正常。第44d，白細(xì)胞 3.8×109/L，中性粒細(xì)胞1.6×109/L，紅細(xì)胞、血紅蛋白和血小板均正常。第47d，白細(xì)胞 3.4×109/L，中性粒細(xì)胞1.5×109/L，紅細(xì)胞、血紅蛋白和血小板均正常。第48d，白細(xì)胞2.90×109/L，中性粒細(xì)胞1.4×109/L，紅細(xì)胞、血紅蛋白和血小板均正常。查：生命體征正常。咽喉、口腔、直腸周圍區(qū)域等無異常。將利培酮片劑量減至2mg/d，每8h監(jiān)測生命體征。第49d和50d，繼續(xù)監(jiān)測血象，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞無下降。生命體征均正常，無其它異常發(fā)現(xiàn)。第54d，停用利培酮片，白細(xì)胞5.0×109/L，中性粒細(xì)胞 1.8×109/L ，紅細(xì)胞、血紅蛋白和血小板均正常，PRL 6.06ng/ml。第56d，停止監(jiān)測生命體征，為控制精神病性癥狀言語性幻聽和被害妄想，將阿立哌唑口腔崩解片劑量加至15mg/d。第61d，將阿立哌唑口腔崩解片劑量加至25mg/d。精神病性癥狀消失，病情穩(wěn)定。第65d，復(fù)查血象未見異常。第71d，家屬為患者辦理出院手續(xù)。

2 討 論

抗精神病藥物幾乎都有可能引起白細(xì)胞下降，新型非典型抗精神病藥物如利培酮、阿立哌唑發(fā)生率較低。劉紅星等[1]報(bào)道為0.8%。95.4%白細(xì)胞減少的患者無前驅(qū)癥狀，多系在常規(guī)復(fù)查中發(fā)現(xiàn)，且無感染跡象[2]。目前，能查閱到有關(guān)利培酮致白細(xì)胞減少的個案報(bào)道，但鮮見有阿立哌或利培酮合并阿立哌唑致白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞減少的個案報(bào)道。

從本病例中，利培酮片和阿立哌唑治療前粒細(xì)胞均正常，既往無血液系統(tǒng)疾病，治療后出現(xiàn)粒細(xì)胞下降，停用利培酮單一使用阿立哌唑未出現(xiàn)粒細(xì)胞下降，故而考慮與利培酮相關(guān)性較大，也需考慮由利培酮和阿立哌唑的相互作用共同引起的可能。因此，用藥后12周內(nèi)有必要每周檢測白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞1次。尤其對治療前白細(xì)胞基礎(chǔ)數(shù)較低及具有過敏體質(zhì)的患者應(yīng)提高警惕，每天監(jiān)測體溫，常規(guī)檢查白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞[3]。臨床處理：停用原抗精神病藥，使用抗生素(最好做藥敏試驗(yàn))，激素，升白血球藥及支持治療加ATP、肌苷、利血生、維生素B4、鯊肝醇等，做好消毒隔離，定期檢測血常規(guī)[4]。

藥源性中性粒細(xì)胞減少機(jī)制有幾種假說：粒細(xì)胞或粒細(xì)胞前體免疫調(diào)節(jié)破壞，粒細(xì)胞生成劑量依賴的抑制，以及藥物對骨髓前體和骨髓微環(huán)境的直接毒性的影響。藥物作為半抗原進(jìn)入體內(nèi)誘導(dǎo)抗體、免疫復(fù)合物形成，結(jié)果使大量粒細(xì)胞被破壞，導(dǎo)致藥源性粒細(xì)胞減少癥。利培酮引起的中性粒細(xì)胞缺乏，一旦停藥后，中性粒細(xì)胞減少會消失[5]，是一種可逆反應(yīng)，大多發(fā)生在用藥初期，只要及早發(fā)現(xiàn)，處理得當(dāng)，可以完全恢復(fù)。

[1] 劉紅星.利培酮致白細(xì)胞減少1例[J].山東精神醫(yī)學(xué)，2003,16(2): 70.

[2] 楊紅衛(wèi)，楊永紅，裴樹景.抗精神病藥物致白細(xì)胞減少臨床分析[J].中國藥物與臨床，2009,9(7)：660-661.

[3] 歐燦純.利培酮致白細(xì)胞減少癥16例臨床分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2009,31(6)：898-899.

[4] 周斌，陳純.抗精神藥物致白細(xì)胞減少7例[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2004,20(20)：2205-2206.

[5] Manu P, Suarez RE, Barnett BJ. Handbook of Medicine in Psychiatry[M]. 王學(xué)義,譯.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010：281-283.