朱金蓮 袁蘇徐 王曉麗

原始神經(jīng)外胚層瘤(primitive neuroectodermal tumor，PNET)是1組少見(jiàn)的可能起源于中樞和交感神經(jīng)系統(tǒng)外神經(jīng)嵴的惡性腫瘤，惡性程度高，預(yù)后差。不僅發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也可以發(fā)生在骨、軟組織等周?chē)M織器官，根據(jù)發(fā)生部位可分為外周性(pPNET)和中樞性(cPNET)。pPNET臨床上少見(jiàn)，原發(fā)于消化系統(tǒng)者則更為罕見(jiàn)。因發(fā)病罕見(jiàn),對(duì)其認(rèn)識(shí)不足,易造成誤診或漏診。本研究收集2005年至2012年蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治5例原發(fā)于消化系統(tǒng)的原始神經(jīng)外胚層腫瘤，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)探討其臨床表現(xiàn)、病理學(xué)特點(diǎn)及治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2005年-2012年我院收治的5例原發(fā)于消化系統(tǒng)的原始神經(jīng)外胚層腫瘤，占同期收治的46例原始神經(jīng)外胚層瘤的10.9%，全部均經(jīng)常規(guī)病理及免疫組化檢查確診。5例患者中3例男性，2例女性；年齡45～84歲，平均68.6歲；3例來(lái)源于肝臟，1例來(lái)源于膽囊，1例來(lái)源于食管。

1.2 臨床表現(xiàn)

PNET臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，與其發(fā)生部位關(guān)系密切。5例患者中2例肝PNET患者以上腹部脹痛為主；1例肝PNET患者無(wú)特殊不適，因體檢發(fā)現(xiàn)肝占位入院；1例原發(fā)于膽囊PNET患者進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)上腹部脹痛；1例食管PNET患者因進(jìn)食哽噎就診。

2 結(jié)果

2.1 免疫組化結(jié)果

免疫組化結(jié)果：5例CD99均(+)，3例Ki-67(+)，1例NSE(+)，1例Ch-A(+)，1例S-100(+)，1例Vimentin(+)，1例CD56(+)，5例CK、LCA、SMA均(-)。

2.2 治療及預(yù)后

本組5例患者中僅1例行手術(shù)+化療綜合治療，化療方案CAV(CTX+EPI+VCR)，2例行單純手術(shù)治療，1例行單純化療，方案為VP-16+DDP，1例DSA下行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)。電話隨訪至2013年5月，5例患者中4例死亡，僅1例行綜合治療的患者隨訪14個(gè)月至今存活，全組生存期為24天～14個(gè)月，平均生存時(shí)間為7.36個(gè)月。

3 討論

PNET是1種起源于原始神經(jīng)管胚基細(xì)胞的未分化的高度惡性的小圓細(xì)胞性腫瘤,具有多向分化能力。PNET根據(jù)發(fā)生部位可分為cPNET和pPNET，其中pPNET的發(fā)生部位分布廣泛，以骨和軟組織多見(jiàn)，主要發(fā)生于四肢軀干和脊柱旁[1]。原發(fā)于消化系統(tǒng)PNET較少見(jiàn)，檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)僅見(jiàn)原發(fā)于食管[2]、胃[3]、肝[4]、膽囊[5]、胰腺[6]、結(jié)腸[7]、小腸[8]、腸系膜[9]的個(gè)案報(bào)道。本研究收集5例原發(fā)于消化系統(tǒng)的PNET，占同期收治46例PNET的10.9%，其中3例來(lái)源于肝臟的原始神經(jīng)外胚層瘤，1例來(lái)源于膽囊，1例來(lái)源于食管。根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位進(jìn)一步劃分，消化系統(tǒng)pPNET屬于軀干組，較原發(fā)于四肢及頭皮等非軀干組的病灶發(fā)現(xiàn)晚，手術(shù)不容易完整切除，預(yù)后較差。本組研究中，5例患者生存期為24天～14個(gè)月，平均生存時(shí)間為7.36個(gè)月，與李瑞健等[10]報(bào)道相符。PNET可發(fā)生在各個(gè)年齡階段，75%發(fā)生在35歲以下[11]，多見(jiàn)于10～15歲的兒童，平均20歲左右?？偨Y(jié)各家報(bào)道，胰腺PNET的發(fā)生年齡較小，平均為27.2歲；原發(fā)于食管、胃、膽囊、結(jié)腸等部位的PNET發(fā)生年齡較大，平均為55.5歲。本研究中，5例患者45～84歲，平均年齡68.6歲，可能與病例數(shù)量較少及發(fā)生部位有關(guān)。

pPNET無(wú)特異性的臨床癥狀，主要與腫瘤生長(zhǎng)部位相關(guān)，發(fā)生于四肢的常因腫塊、疼痛等就診，腹部PNET的臨床癥狀表現(xiàn)更多樣，更容易誤診[12]。復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，原發(fā)于食管的PNET以進(jìn)食哽噎為首發(fā)癥狀，胃PNET患者以黑便為特點(diǎn)，PNET發(fā)生在肝、膽囊、胰腺等部位常出現(xiàn)上腹部疼痛，伴或不伴黃疸，癥狀與腫瘤部位發(fā)生密切相關(guān)，但無(wú)特異性。本組患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、進(jìn)食哽噎等癥狀，均無(wú)特異性，臨床上應(yīng)該特別注意，避免誤診。

PNET的診斷主要通過(guò)普通光鏡結(jié)合免疫組化染色與其他小圓細(xì)胞腫瘤進(jìn)行鑒別而獲得。目前，臨床上診斷PNET最常用的標(biāo)準(zhǔn)為：CD99表達(dá)陽(yáng)性，并有2種以上不同神經(jīng)標(biāo)記(如NSE、Syn、S-100、V im、NF)的表達(dá)。CD99系MIC2基因產(chǎn)物，是診斷PNET相對(duì)特異的抗體。但CD99的表達(dá)并不專(zhuān)屬于PNET，有些肉瘤如分化較差的滑膜肉瘤、間葉性軟骨肉瘤CD99也可陽(yáng)性表達(dá),且PNET也可呈CD99染色陰性。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道特異性EWS-FLI1融合基因在PNET表達(dá)大約在70%～80%[13]。陳利娟等對(duì)35例PNET患者研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用CD99和FLI-1可使敏感性提高至100%[14]。因此，有條件的患者可以聯(lián)合檢測(cè)FLI-1和CD99以提高診斷PNET的敏感性。

原發(fā)于消化系統(tǒng)PNET的治療經(jīng)驗(yàn)主要來(lái)自于其他部位的PNET，主要治療方式為手術(shù)聯(lián)合放療與化療的綜合治療[15]，肝臟PNET還可在DSA下行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)。陳煜等通過(guò)對(duì)27例PNET患者研究發(fā)現(xiàn)19例綜合治療中位生存期明顯比8例非綜合治療中位生存期長(zhǎng)[16]。但消化系統(tǒng)PNET治療效果并不理想，主要原因是腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)瘤負(fù)荷已過(guò)大并多有轉(zhuǎn)移，已經(jīng)喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。本組5例患者中僅1例行手術(shù)+化療，2例行單純手術(shù)治療，1例DSA下行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)，電話隨訪5例患者4例已死亡，僅1例綜合治療的患者隨訪14個(gè)月至今存活，全組生存期為24天～14個(gè)月，平均生存時(shí)間為7.36個(gè)月，預(yù)后極差。

總之，PNET發(fā)生在消化系統(tǒng)少見(jiàn)，惡性程度高，確診須依賴(lài)病理及免疫組化結(jié)果，臨床治療以手術(shù)聯(lián)合放療與化療的綜合治療為主，預(yù)后極差。

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