朱劍鋒

右胸、上腹正中二切口手術(shù)治療胸中下段食管癌66例臨床分析

朱劍鋒

二切口；胸中下段；食管癌

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，手術(shù)治療仍是治療食管癌的首選，如何在提高手術(shù)切除率、淋巴結(jié)清掃數(shù)、臨床治愈率及減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)是胸外科醫(yī)師一直致力的目標(biāo)。現(xiàn)對(duì)2011年1月至2014年7月收治的66例胸中下段食管癌患者，采用不更換體位右胸、上腹正中二切口(改良Lewis切口)手術(shù)方式，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月至2014年7月我院收治66例胸中下段食管癌患者，其中男性59例，女性7例，年齡48～75歲，平均年齡58.4歲。全部病例均經(jīng)胃鏡+活檢病理、上消化道鋇餐及胸部CT檢查證實(shí)，病灶位于食管中下段，其中胸中段食管癌48例，胸下段食管癌18例。腫瘤長(zhǎng)度為2.0～7.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

患者取斜45°左側(cè)臥位，于左側(cè)肩胛下、胸背部及胸腹部置放沙袋固定。向右轉(zhuǎn)動(dòng)手術(shù)臺(tái)30°，先行上腹部正中切口，探查腹腔有無廣泛轉(zhuǎn)移，游離全胃，離斷胃網(wǎng)膜左血管、胃左動(dòng)脈及胃短動(dòng)脈，注意保留胃網(wǎng)膜右血管及胃右動(dòng)脈。切斷食管胃結(jié)合部，閉合胃切緣后備用。游離胃體的過程中完全清掃胃周圍淋巴結(jié)，并清掃肝總動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈干及脾動(dòng)脈干周圍淋巴結(jié)。繼續(xù)行右胸切口，先搖平手術(shù)臺(tái)，再向左側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)手術(shù)臺(tái)30°，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)右胸前外側(cè)第四肋間進(jìn)胸，探查食管病灶大小、病灶外侵情況，按常規(guī)游離食管病灶，自膈肌裂孔至胸廓頂，清掃頸胸交界氣管食管旁、食管旁、隆突下、肺門旁及右側(cè)迷走神經(jīng)旁淋巴結(jié)，經(jīng)擴(kuò)大的食管膈肌裂孔上提胃體，至胸頂以使一次性使用圓形吻合器行食管胃端側(cè)機(jī)械吻合，包埋加固吻合口4-6針，并將胃底與上縱隔胸膜固定3-4針，以減小吻合口張力，折疊胸腔胃并固定于食管床，食管病灶外侵明顯有累及胸導(dǎo)管或疑似累及者行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，常規(guī)關(guān)胸、關(guān)腹。

2 結(jié)果

全組手術(shù)切除率100%，其中根治性切除64例，姑息性切除2例(大體腫瘤切除，食管上、下切緣陰性，殘留于主動(dòng)脈外膜或氣管壁表面病灶行電刀燒灼并標(biāo)示銀夾以備術(shù)后放療)，乳糜胸1例(二次手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管治愈)，無圍手術(shù)期死亡病例，無吻合口瘺、吻合口狹窄等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理結(jié)果：縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率48.5%(32/66)，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率39.4%(26/66)；食管上、下切緣均陰性。根據(jù)UICC食管癌TNM分期(2009版)，術(shù)后分期：Ⅰ期5例，Ⅱa期8例，Ⅱb期7例，Ⅲa期26例，Ⅲb期16例，Ⅲc期4例。

3 討論

食管癌手術(shù)路徑有多種選擇，只要能滿足原發(fā)腫瘤的徹底根治、引流淋巴結(jié)的徹底清掃、手術(shù)安全簡(jiǎn)便、手術(shù)并發(fā)癥率較低及生存率改善的手術(shù)路徑就可選擇。因縱隔解剖關(guān)系，胸中下段食管癌傳統(tǒng)手術(shù)方式多采取經(jīng)左胸后外側(cè)切口入路，此種入路由于主動(dòng)脈弓的遮擋，胸中段食管癌若需完全切除病灶并于主動(dòng)脈弓上或胸頂吻合，則必須充分游離主動(dòng)脈周圍組織，增加了主動(dòng)脈弓后食管動(dòng)脈分支出血或損傷奇靜脈出血的風(fēng)險(xiǎn)，若于主動(dòng)脈弓下吻合病例，為保留食管足夠長(zhǎng)度便于吻合，則會(huì)出現(xiàn)上切緣癌灶殘留。最早由1946年Lewis Sanby[1]提出右胸、上腹正中二切口治療食管癌，采取右胸入路，食管病灶因無主動(dòng)脈弓的遮擋，在處理奇靜脈后即可顯露胸段食管，易于游離食管及病灶，特別是食管病灶外侵明顯時(shí)，安全、完全切除病灶成功率是左胸入路所不能達(dá)到的。張國(guó)慶等[2]認(rèn)為右胸、上腹正中二切口可明顯提高手術(shù)切除率。本組病例手術(shù)切除率100%，食管上、下切緣均陰性與選擇右胸入路有很大關(guān)系。我們采用不更換體位右胸、上腹正中二切口(改良Lewis切口)治療胸中下段食管癌，可以通過斜45°左側(cè)臥位與手術(shù)臺(tái)的轉(zhuǎn)動(dòng)獲得右胸后外側(cè)切口及腹正中切口的手術(shù)顯露效果，不用二次消毒、鋪巾減少了手術(shù)切口的感染機(jī)會(huì)，節(jié)省時(shí)間約40～60 min，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕了患者手術(shù)的創(chuàng)傷。使用吻合器(華森醫(yī)械26#一次性使用圓形吻合器)可以滿意地于右胸頂完成食管胃底端側(cè)吻合，機(jī)械吻合技術(shù)操作方便、易掌握，吻合效果滿意、確切，吻合后包埋加固吻合口及將胃底與上縱隔胸膜固定，可以最大程度上減低吻合口狹窄及胸腔吻合口瘺的發(fā)生，尤其是胸腔吻合口瘺并發(fā)癥隨之的高死亡率，孫勇等[3]統(tǒng)計(jì)千例以上吻合口及胸腔胃瘺發(fā)生率2.0%，死亡率28%，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道1990年以來食管手術(shù)吻合口瘺的發(fā)生率為3%～5%[1]，本組病例無1例患者出現(xiàn)吻合口瘺的發(fā)生，與選擇該術(shù)式密切相關(guān)。

食管癌的轉(zhuǎn)移擴(kuò)散以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，手術(shù)治療能否徹底清掃淋巴結(jié)對(duì)于患者的預(yù)后有著密切聯(lián)系。馮慶來等[4]認(rèn)為胸中下段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以縱隔和上腹部為主，清掃胸、腹腔淋巴結(jié)即可達(dá)到手術(shù)根治目的。國(guó)內(nèi)有單位報(bào)道行右胸、上腹正中切口進(jìn)行較完整的淋巴結(jié)清掃，總體5年生存率達(dá)50%左右[5]，本組病例所選術(shù)式可以較好地顯露手術(shù)視野并利于胸、腹腔二野淋巴結(jié)清掃，從而達(dá)到根治性手術(shù)治療目的。與頸、胸、腹三野淋巴結(jié)清掃相較具有手術(shù)創(chuàng)傷減少、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率降低等優(yōu)點(diǎn)，與左胸入路相較具有更好的上縱隔淋巴結(jié)及腹腔淋巴結(jié)清除效果。

我們采用不更換體位右胸、上腹正中二切口(改良Lewis切口)治療胸中下段食管癌，與傳統(tǒng)的頸、胸、腹三切口食管癌根治術(shù)相較具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷較小、術(shù)后并發(fā)癥較低等優(yōu)勢(shì)。手術(shù)中不需要切開膈肌，只需鈍性擴(kuò)張膈肌食管裂孔或僅切開膈肌腳1-2束，對(duì)于因膈肌受損導(dǎo)致膈肌運(yùn)動(dòng)能力差而引起咳嗽排痰能力下降減低風(fēng)險(xiǎn)，從而減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，尤其對(duì)于既往長(zhǎng)期、大量吸煙、肺功能差及高齡患者選擇此術(shù)式更為適合。我們采用該術(shù)式，可以經(jīng)腹部切口充分顯露胃體并將其充分游離，更好地保護(hù)胃周血管并在直視下將胃體上移至胸腔，避免了頸、胸、腹三切口食管癌根治術(shù)盲目牽拉對(duì)胃體及胃周血管的損傷，很好地保障進(jìn)一步吻合的成功。右前胸壁前外側(cè)切口利于術(shù)中清晰地顯露胸導(dǎo)管，降低了乳糜胸的發(fā)生率，對(duì)于懷疑胸導(dǎo)管有損傷者，可以安全、簡(jiǎn)單地于直視下行胸導(dǎo)管低位結(jié)扎。因本組病例不常規(guī)預(yù)防結(jié)扎胸導(dǎo)管增加患者的損傷，有1例患者出現(xiàn)乳糜胸，考慮與手術(shù)損傷胸導(dǎo)管分支有關(guān)，以后游離食管病灶及清掃淋巴結(jié)需注意對(duì)胸導(dǎo)管的精細(xì)解剖，對(duì)于有明顯腫瘤外侵的病例進(jìn)行預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎以減少乳糜胸對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)的損耗。

綜上所述，我們采用不更換體位右胸、上腹正中二切口(改良Lewis切口)治療胸中下段食管癌，手術(shù)操作清晰、明確、安全、方便，手術(shù)治療效果滿意，近期療效確切，可以作為胸中下段食管癌常規(guī)手術(shù)方式。

[1] 薛潔皓，潘 琦，李小偉，等.右胸上兩切口治療高齡食管癌46例〔J〕.腫瘤防治雜志，2005,12(3):239.

[2] 張國(guó)慶，孫 偉，龐作良，等.食管癌手術(shù)入路探討〔J〕.中國(guó)癌癥雜志，2005,15(1):57-60.

[3] 孫 勇，熊 剛，吳 蔚，等.食管賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口及胸胃瘺的臨床處理〔J〕.局部手術(shù)學(xué)雜志，2005,14(3):151-152.

[4] 馮慶來，尚淑艷，趙錫江，等.胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的探討〔J〕.中國(guó)腫瘤臨床，2005,32(12):706-708.

[5] 王旭廣,毛志福,師曉天,等.胸段食管鱗癌淋巴結(jié)合理廓清范圍的探討〔J〕.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2005,12(2)：136-138.

(編輯：吳小紅)

330029 江西省腫瘤醫(yī)院胸外科

10.3969/j.issn.1001-5930.2014.12.071

R735.1

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1001-5930(2014)12-1719-02

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