陳曉輝

（四川大學華西醫(yī)院中西醫(yī)結合科，四川成都，610041）

便秘的手術治療及研究進展

陳曉輝

（四川大學華西醫(yī)院中西醫(yī)結合科，四川成都，610041）

便秘；外科治療

臨床上，便秘主要是指存在排便次數(shù)和排便數(shù)量明顯減少等臨床表現(xiàn)的疾病，患者糞便多呈“干結”樣并存在不同程度的排便時間長、排便費力等排便困難現(xiàn)象，嚴重影響患者正常生活［1］。臨床上對便秘有多種分類方法，比較常見的是根據(jù)患者胃腸道功能異常引起的便秘來劃分，主要有結腸慢傳輸型便秘（STC）、出口梗阻型便秘（OOC）及混合型便秘［2］。

1 結腸慢傳輸型便秘

便秘者中有約30%的患者屬于STC，該類患者便秘癥狀十分頑固，一般的藥物治療方法對改善STC便秘患者的結腸傳輸時間沒有明顯效果［3］，對該類患者采用的外科手術治療方式主要有以下幾種。

1.1 結腸次切除手術

該類手術根據(jù)切除部位不同分為兩種：一是手術切除升結腸到直腸的中段部分，再進行直腸盲腸吻合?；颊咴谑中g后能夠保留回盲瓣和盲腸部分，不但能夠通過控制食糜進入結腸的速度而控制新糞便的形成，而且能夠維持水分和維生素的正常吸收功能，降低了腹瀉的發(fā)生率［4］。該類手術的缺點是手術過程復雜，在手術切除過程中可能會傷及盆腔的自主神經(jīng)叢［5］，而且在行直腸盲腸吻合時需要保留6～8 cm的升結腸，這也可能引起術后腹痛和便秘的復發(fā)［6］；二是手術切除盲腸到乙狀結腸的中下部分，再進行乙狀結腸回腸吻合，但是該種術式的相關文獻報道較少，患者術后的臨床效果和生活質量改善情況并不樂觀。

1.2 結腸全部切除手術

該手術是治療結腸慢傳輸型便秘的常用方法，有相關文獻［7］報道患者在手術治療后的近期有效率接近100%，手術效果十分明顯。但該手術治療的缺點是：由于手術切除范圍較大（包括回腸末端到直腸上端部分），手術治療后的遠期療效不理想，而且存在較多的術后并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥有頑固性腹瀉（文獻［8］報道發(fā)病率高達30%）和腸梗阻（文獻［9］報道發(fā)病率可達10%左右）等，很多患者在治療后需要長期服用止瀉藥物對排便的次數(shù)和數(shù)量進行控制。隨著微創(chuàng)手術的發(fā)展和腹腔鏡技術的廣泛應用，在腹腔鏡指導下進行結腸全部切除手術具有創(chuàng)傷小、術后恢復速度快和患者住院時間短的特點，更容易被患者接受，是治療結腸慢傳輸型便秘的理想方法，但是該類手術方式的長期治療效果還有待于進一步觀察。

1.3 回腸造口手術

該類手術由于對患者正常的腸道功能具有較大的損害，患者在治療后生活質量也無明顯改善，其在臨床應用方面受到較大限制，但是Guarino M等［10］報道回腸造口手術應用于老年體弱的便秘者時，能夠明顯提高患者的生活質量。

1.4 結直腸全切除后行回腸儲袋肛管吻合

該類手術的基本過程是在切除回腸的末端部分到齒狀線范圍內的全部大腸后，再用30 cm的回腸制作15 cm的J型儲袋，最后行回腸儲袋肛管吻合。手術特點是切除范圍大、創(chuàng)傷大、手術操作復雜，而且有文獻［11］報道患者在手術后可能會出現(xiàn)排尿障礙、儲袋炎癥和吻合口漏等并發(fā)癥，因此其臨床應用受到較大限制。Southwell BR［12］研究發(fā)現(xiàn)，結直腸全切除后行回腸儲袋肛管吻合手術手術時間長、術后恢復慢，遠期的隨訪調研中還發(fā)現(xiàn)患者存在肛門失禁、腹瀉和腸梗阻等并發(fā)癥，二次手術率高達10%，不適合通過該方法治療STC。

1.5 結腸曠置手術

手術基本操作過程為首選切斷回腸末端部分（但不切除結腸），再行直腸的端側吻合，該類手術治療結腸慢傳輸型便秘具有操作簡單、對患者創(chuàng)傷較小（因此患者術后恢復速度較快）和術后并發(fā)癥低等優(yōu)點。但是，該類手術方法中曠置的結腸為盲袢，患者手術后可能會出現(xiàn)糞便的反流，導致腹痛等臨床表現(xiàn)，大大降低了患者術后生活質量。Shahid，S.等［13］研究發(fā)現(xiàn)，結腸慢傳輸型便秘患者在應用結腸曠置手術治療后可能會引起頑固性便秘，而且有家兔的結腸曠置手術動物實驗［14］表明，曠置部分的結腸自身仍然存在蠕動現(xiàn)象，但是腸管的直徑明顯減少，由此可推斷出曠置的結腸可能會發(fā)生失用性萎縮。

2 出口梗阻型便秘

出口梗阻型便秘又被稱為直腸性便秘，患者發(fā)病的主要原因是排便出口周圍組織出現(xiàn)器質性功能異常，進而導致排便困難。該類患者發(fā)病后能夠導致直腸管道內的毒素不斷積累，引起肥胖或者皮膚發(fā)黃、色斑和痤瘡等，具有較大的危害性。相關文獻［15］報道該類便秘的發(fā)病率為15‰左右。以往由于多種原因，對該病認識不足，多被認為“習慣性便秘”，給患者服用潤腸和導瀉劑，雖能暫時緩解癥狀，但不能從根本上解除痛苦，現(xiàn)如今多采用下述外科手術方法進行治療。

2.1 直腸黏膜排列結扎法

對于存在直腸黏膜脫垂現(xiàn)象的患者，采取直腸黏膜排列結扎手術進行治療，手術的基本過程是首先把發(fā)生脫垂的黏膜經(jīng)肛門多點多排縱形縫扎或者結扎，將其排列為柱狀，在黏膜的下層位置進行硬化注射，以達到使堆積的黏膜松弛的目的，進而增大了直腸的有效容積和直腸內部壓力，促進糞便的排除，緩解便秘的癥狀［16］。因為該類手術屬于經(jīng)肛門手術，手術創(chuàng)傷較小，手術恢復速度較快，具有比較滿意的臨床效果，患者容易接受。

2.2 直腸黏膜切開前臂修補術

對于存在直腸前突現(xiàn)象的患者，采用直腸黏膜切開前臂修補術進行治療，該類手術方法可分為兩種：一是經(jīng)肛門手術，二是經(jīng)陰道手術（女性便秘者）。相關文獻［17］報道這兩種治療方法均具有滿意的臨床治療效果。通過直腸黏膜切開前臂修補手術治療出口梗阻型便秘的關鍵是正確定位直腸前突，在充分了解可能存在的盆底薄弱異常情況的基礎上進行手術。Tetsuya UEKI等［18］研究發(fā)現(xiàn)影響直腸黏膜切開前臂修補術效果的因素包括以下幾個：一是患者直腸前突的大?。欢腔颊卟l(fā)癥情況（如同時合并慢傳輸型便秘、腸梗阻或者其他全身性疾病）；三是在排糞造影中直腸前突內壩劑滯留的程度。

2.3 恥骨直腸肌部分切除

對于存在恥骨直腸肌痙攣現(xiàn)象患者，其在排便過程中，由于恥骨直腸肌功能異常，可能出現(xiàn)反常性收縮或者不能松弛的行為，導致糞便滯留引起便秘，因此通過恥骨直腸肌部分切除手術治療，能從根本上緩解這一癥狀。相關文獻［19］報由恥骨直腸肌痙攣引起的出口梗阻型便秘患者在經(jīng)過恥骨直腸肌部分切除手術治療后，肛管靜息壓力值和縮榨壓力值正常，療效滿意。要確保手術的順利進行，需要注意以下幾點：一是嚴格的無菌操作，通過手指進行肛內檢查后應該及時更換手套；二是恥骨直腸肌為部分切除，但是切除的肌束不能過短（應該大于1.5 cm）；三是注意辨別恥骨直腸肌，切除較淺可能只會切到外括約肌的深部位置，并沒有切到恥骨直腸肌；四是手術過程中注意適時擴肛，以防止切斷部位發(fā)生粘連，引起術后的瘢痕收縮，進而引起肛管的狹窄。

2.4 經(jīng)肛吻合器直腸切除術

經(jīng)肛吻合器直腸切除術（STARR），即運用環(huán)形吻合器治療排便梗阻綜合征［20］。STARR手術曾經(jīng)被廣泛應用于直腸內套疊和直腸前突的治療，但文獻［21］中報道的STARR的效果差別很大，有效率從短期的90%到18個月時的45%不等。此外，STARR的并發(fā)癥較多，包括出血、肛門失禁、劇烈的肛門疼痛、直腸陰道瘺，甚至致死性的盆腔膿毒癥［22］，該術式的應用已越來越少。

3 混合型便秘

混合型便秘在臨床上主要是指出口梗阻和結腸傳輸功能障礙等多重因素引起的便秘，該類患者單純通過藥物治療的方法很難改善臨床表現(xiàn)和生活質量。手術基本思路是在結腸全切除（或者選擇性切除）后，還需要考慮出口梗阻的問題，如果分為兩次手術進行治療，無論是先解決結腸傳輸功能障礙問題還是先解決出口梗阻問題，都可能存在較大的困難，患者術后恢復慢、并發(fā)癥發(fā)生率高等使患者甚至產生恐懼心理。因此，有文獻［23］報道可以采用腹-會陰聯(lián)合手術的方式進行治療（即結腸傳輸功能障礙問題和出口梗阻問題同時處理），具有滿意的臨床效果，但缺點是患者因為在術后短期時間內可能出現(xiàn)嚴重的腹瀉而需要留院觀察。有文獻［24］報道混合型便秘患者采用腹-會陰聯(lián)合手術治療后，重視術后的處理（如在手術后為患者進行擴肛，及時釋放直腸內積聚的氣體，防止直腸內壓力增大引起吻合口瘺），同時給予患者適量的止瀉劑，可取得較滿意的臨床效果。

4 便秘的外科治療展望

便秘發(fā)生的機制和病因還沒有完全清楚，其發(fā)病率為3.4%～27.2%［25］。目前，便秘的外科治療面臨諸多問題，主要是患者對手術療效要求高，不但希望有良好的排便功能，而且要求術后不發(fā)生各種并發(fā)癥；其次，便秘外科治療后有一定復發(fā)率。雖然國內開展慢性便秘外科治療已數(shù)十年，但外科治療進展很慢，參與的外科醫(yī)生也很少［26］。對于各種類型的便秘采用何種手術方法進行治療，仍存在很多爭議［27］。相關文獻的報道也很少有大樣本資料的研究，缺乏客觀性和說服性，大部分文獻中很少有再手術率和遠期療效方面的報道。由于引起便秘的原因復雜，常常是多種因素聯(lián)合存在的結果，單純通過手術糾正某一解剖學的異常難以使便秘癥狀得到緩解，或僅在術后短時間內得到改善。因此，近年來慢性便秘的治療又更多地恢復到以非手術治療為主，對是否應當手術以及采用何種手術方式的爭議也越來越引起臨床外科醫(yī)生的關注［28］。但是，外科手術醫(yī)師應該充分認識到，對便秘患者進行手術治療的目的就是要改善或者控制患者的排便功能，提高患者生活質量。因此，醫(yī)師在手術過程中應該重點考慮因為手術切除而損失的生理功能是否是正確的和有效的，是否通過切除后生理功能的改變能達到治療目的。在手術評價方面，傳統(tǒng)的發(fā)病率和病死率等指標已經(jīng)不再適應疾病模式變化，需要通過綜合評價標準來考察患者在手術后的心理、生理和社會適應能力等指標［29］。

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2013-12-22