張 燕 婁雪梅

(新礦集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院，山東 萊蕪 271103)

冠狀動(dòng)脈疾病是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康并危機(jī)生命的疾病之一，其發(fā)病率呈逐步上升趨勢(shì)。CTA成為更多血管性疾病的首選檢查方法，冠脈CTA快捷、安全、無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低，適用于高危人群的普篩，為CT診斷提供更多信息，其臨床價(jià)值已得到臨床科室的認(rèn)可。就該檢查有效地護(hù)理配合是至關(guān)重要的，護(hù)理操作的每一步將直接影響檢查圖像質(zhì)量，為此提出相應(yīng)的護(hù)理措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年1月至2010年2月，我院冠脈CTA共212例，其中男142例，女70例 ，年齡36～83歲，平均年齡58歲。

1.2設(shè)備 美國(guó)GE Lightspeed VCT機(jī)，MEDRAD型CT雙筒高壓注射器，Y型靜脈留置針：18G 、 20G，對(duì)比劑：所有病例均使用非離子型對(duì)比劑，35g碘海醇、32g碘克沙醇、37g碘普羅胺。

1.3方法 為了獲取高質(zhì)量的圖像，為CT診斷提供信息，掃描前的準(zhǔn)備工作至關(guān)重要。

1.3.1嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 ①碘過(guò)敏皮試應(yīng)提前4～5 h做并觀(guān)察20 min，觀(guān)察受檢者有無(wú)不適反應(yīng)，以防遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生,必要時(shí)可用對(duì)比劑原液做過(guò)敏試驗(yàn)。三種方法：皮下注射、靜脈推注、點(diǎn)眼，確定陰性后方可進(jìn)行檢查。②甲亢未控制，哮喘發(fā)作期為禁忌。③心率失常、房顫、頻發(fā)早搏者應(yīng)控制心率平穩(wěn)后再做檢查。④腎功能?chē)?yán)重?fù)p害者應(yīng)慎重檢查，對(duì)于重癥及多種疾病的患者在臨床醫(yī)師陪同下進(jìn)行檢查，詳細(xì)掌握檢查者病情：詢(xún)問(wèn)藥物過(guò)敏史并記錄，肝腎功能有無(wú)損害， 血糖高者服藥史，有無(wú)服用二甲雙胍(注射對(duì)比劑前后48小時(shí)禁服，以防引起乳酸性酸中毒

1.3.2簽署知情同意書(shū) 向檢查者詳細(xì)說(shuō)明檢查過(guò)程，檢查的必要性以獲取受檢者的信任和合作，耐心細(xì)致的向檢查者說(shuō)明有可能發(fā)生的檢查及注意事項(xiàng)，因高壓注射注射對(duì)比劑時(shí)穿刺點(diǎn)有輕微痛感，全身發(fā)熱是藥物的正常反應(yīng)不要恐懼。檢查時(shí)，掃描架內(nèi)發(fā)出較大的機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)聲，不要緊張，消除顧慮，解除病人的緊張情緒。

1.3.3控制心率 檢查前禁食4～6 h，不禁水。12 h內(nèi)不要服用含咖啡因類(lèi)的飲品；提前到達(dá)檢查科室，靜坐，穩(wěn)定心率，心率要求達(dá)到60～65次/分，對(duì)于心率快者服用倍他樂(lè)克25～50 mg舌下含服，血壓低于90/60 mmhg ，房室傳導(dǎo)阻滯，心功能不全，慢性阻塞性肺疾病與支氣管哮喘者禁用倍他樂(lè)克降心率,同時(shí)配合心理疏導(dǎo)，盡量維持其穩(wěn)定性，掃描期心率上下波動(dòng)范圍越小越理想。

1.3.4屏氣訓(xùn)練 屏氣是影響圖像的重要因素。按照CT機(jī)掃描同錄音模式訓(xùn)練，吸氣—憋氣—喘氣 。吸氣幅度同正常呼吸的幅度一樣，并矚其每一次呼吸的幅度保持一致，憋氣時(shí)，鼻子和嘴都不能出氣和吸氣，腹部也不能運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)檢查者反復(fù)訓(xùn)練直到掌握，并矚其在掃描時(shí)盡量避免咳嗽、打噴嚏、呃逆、吞咽動(dòng)作等，注意聽(tīng)語(yǔ)音提示，保持平靜。聽(tīng)力弱者應(yīng)教會(huì)其看CT機(jī)的顯示燈憋氣，對(duì)缺氧耐受性差的檢查者給予吸氧，增加其缺氧的耐受性以順利完成屏氣過(guò)程。

1.3.5選擇對(duì)比劑 首選非離子型對(duì)比劑，如35 g碘海醇(歐乃派克)，其安全可靠，副反應(yīng)?。惑w重大于100 kg者可選用370 mg碘普羅胺；腎功能有損害者可選用320 mg碘克沙醇。

1.3.6靜脈穿刺置靜脈留置針 首選右肘前粗直的靜脈血管，置Y型18G留置針，對(duì)于血管條件差，體重輕者可選20 G留置針并保持其通暢、無(wú)滲漏。

1.3.7抽吸對(duì)比劑 MEDRAD雙筒針筒，A筒對(duì)比劑，B筒生理鹽水。室溫不可高于30 ℃，室溫低時(shí)，對(duì)比劑可用加熱棒加溫達(dá)到體溫37 ℃，以利其注射。排盡高壓注射器及連接管內(nèi)的空氣，并鎖定。

1.3.8定位，連接心電監(jiān)護(hù) 幫檢查者取舒適體位，分別于兩側(cè)鎖骨中線(xiàn)鎖骨下區(qū)域、左心尖處粘貼電極片。將電極片、導(dǎo)線(xiàn)及雙臂置于心臟掃描野外。檢查心電連接線(xiàn)路并調(diào)整心電監(jiān)護(hù)器的導(dǎo)聯(lián)及波幅，確認(rèn)基線(xiàn)平穩(wěn)，R波清晰及心率數(shù)值穩(wěn)定

1.3.9注射前再次檢查穿刺針和高壓注射器 抽回血，常規(guī)推注地塞米松注射液10 mg加生理鹽水稀釋?zhuān)徛o推。確認(rèn)靜脈通路通暢，有無(wú)滲漏現(xiàn)象，再次檢查高壓注射針筒及連接管是否排盡空氣，連接留置針。針桶向下傾斜。小劑量測(cè)試：計(jì)算出流速，(流速=體重×0.8/13 ) ，按此流速注入20 ml生理鹽水測(cè)試靜脈通路是否通暢，食指輕壓針尖前方目標(biāo)血管的皮膚，指尖有液體流動(dòng)感。觀(guān)察并觸摸無(wú)硬結(jié)，試射成功。并詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)不適，矚其積極配合。

1.3.10注藥前舌下噴硝酸甘油氣霧劑，(青光眼及低血壓病人禁用硝酸甘油氣霧劑)以快速達(dá)到擴(kuò)張冠脈的最佳檢查效果。

1.3.11注射完畢，詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)不適，觀(guān)察穿刺點(diǎn)有無(wú)外滲，保留靜脈留置針觀(guān)察30分鐘，矚其多飲水，以利于對(duì)比劑排泄。

2 結(jié) 果

202例：影像質(zhì)量確認(rèn)為優(yōu)質(zhì)量，符合診斷要求。2例：掃描期間心率波動(dòng)大，圖像質(zhì)量差，影響CT診斷。4例：呼吸運(yùn)動(dòng)性偽影。2例：偶發(fā)早搏。2例 ：掃描期心率控制欠佳，未能完成檢查。

210例對(duì)比劑首次注射成功，2例出現(xiàn)對(duì)比劑外滲，重新更換穿刺部位，安全順利地完成檢查。發(fā)生藥液外滲的患者，矚其抬高患肢，局部硫酸鎂濕敷以促進(jìn)對(duì)比劑的吸收；2例注射前出現(xiàn)頭暈、惡心未做處理30分鐘后無(wú)不適，安全完成檢查；3例掃描后身體局部出現(xiàn)癢、起疙瘩，靜脈推注地塞米松5 mg觀(guān)察30 min后緩解，無(wú)其他不適。204例自述有短暫熱感，無(wú)其他不適。

3 討 論

3.1護(hù)理配合對(duì)冠狀動(dòng)脈CTA成像的重要性。

心理護(hù)理的重要 檢查前耐心細(xì)致的做好解釋工作，消除緊張心理十分重要?？陀^(guān)真實(shí)的向患者介紹該檢查的必要性、基本方法和注意事項(xiàng)。使用通俗易懂的語(yǔ)言，態(tài)度要熱情、親切。檢查室室溫舒適，環(huán)境溫馨、干凈，有助于消除緊張情緒。準(zhǔn)備好搶救藥品和設(shè)施，以備不測(cè)。通過(guò)心理護(hù)理，不但可以使患者心情放松配合檢查，而且可穩(wěn)定患者心率，提高檢查的速度和質(zhì)量。

3.2呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)冠狀動(dòng)脈成像的影響 良好的閉氣是冠狀動(dòng)脈成像的關(guān)鍵因素。檢查前要認(rèn)真指導(dǎo)患者屏氣動(dòng)作訓(xùn)練，吸閉氣完全處于自然狀態(tài)，吸氣不要太深，(約為最大吸氣量的70%-80%為宜)，屏氣時(shí)，要控制住腹部動(dòng)度，對(duì)于女性患者、較瘦弱者用胸式屏氣，肥胖者用腹式屏氣。鼓勵(lì)其重復(fù)練習(xí)。

3.3留置針的置入對(duì)冠狀動(dòng)脈成像的重要性 因檢查中要求對(duì)比劑的流速較快，所以在選擇靜脈血管穿刺的技術(shù)要求也高。穿刺點(diǎn)盡量避免在近關(guān)節(jié)部位，以彈性好，直者為佳。盡量選用18G留置針。一定要確保針在血管內(nèi)。以順利完成檢查。

冠脈CTA的圖像質(zhì)量除了掃描技術(shù)，重建技術(shù)外，心率、呼吸、對(duì)比劑總量及濃度、注射速度及心理等多種因素均能直接影響該檢查的重建效果，因此進(jìn)行細(xì)致、科學(xué)、有效地護(hù)理配合，盡量減少或控制干擾因素尤為重要。

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