李 霞, 陳茹妹, 甘立華, 邢文禎

(海南省人民醫(yī)院 手術(shù)室, 海南 ?？? 570031)

傳統(tǒng)的后腹膜腔鏡手術(shù)側(cè)臥位具有使術(shù)者感覺(jué)疲累，手術(shù)不方便等缺點(diǎn)。隨著護(hù)理安全和人性化意識(shí)的增強(qiáng)，改進(jìn)后腹膜腔鏡手術(shù)側(cè)臥位具有使術(shù)者操作方便、自如、靈活等優(yōu)點(diǎn)，還能充分暴露手術(shù)野，使手術(shù)順利進(jìn)行[1]。本研究比較了腹膜腔鏡手術(shù)中兩種不同側(cè)臥位方式的手術(shù)醫(yī)生和患者滿(mǎn)意度以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1—12月本院泌尿外科擇期行后腹腔鏡手術(shù)患者100例，其中男69例，女31例，年齡27～65歲，平均37.5歲；均采用氣管插管復(fù)合麻醉；手術(shù)時(shí)間約2～3 h; 行后腹膜腔鏡腎癌根治術(shù)54例，腎切開(kāi)取石術(shù)46例。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。2組在年齡、體質(zhì)、醫(yī)生水平、護(hù)士配合熟練程度等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)體位及環(huán)境管理：所有患者均采取健側(cè)臥位，升起腰橋，增加肋弓與髂嵴之間的距離[2]。術(shù)者站于患者背側(cè)，一助站于術(shù)者同側(cè)的下方或?qū)?cè)，監(jiān)視器置于術(shù)者斜前上方，器械護(hù)士及器械臺(tái)位于患者足側(cè)。

1.2.2 體位安置[3]: 觀察組：常規(guī)擺放90°健側(cè)臥，將托手板平腋窩處固定于手術(shù)床邊緣，健側(cè)上肢放于其上，可調(diào)節(jié)式托手板固定于托手板上方約10 cm處的手術(shù)床緣，患側(cè)上肢自然放置于其上，使之處于生理功能位，與身體的夾角以65～75°為宜[4]，雙手臂自然彎曲擬環(huán)抱狀，避免肩部及腋窩受壓，高度根據(jù)患者及手術(shù)情況而定，避免壓迫肘關(guān)節(jié)鷹嘴部及損傷臂叢神經(jīng)，以方便手術(shù)者操作為宜；將腰橋充分暴露后，患者背部靠近手術(shù)床邊緣與手術(shù)床垂直，縮短手術(shù)醫(yī)生與患者之間的距離，有利于增加患者身體的穩(wěn)定性；擋板分別固定于骶尾部和肩胛部，防止手術(shù)患者身體傾斜及晃動(dòng)，影響呼吸；患側(cè)下肢伸直，使大腿根部至踝關(guān)節(jié)部位置于自制長(zhǎng)方形保護(hù)墊上，上身與手術(shù)床平行，健側(cè)下肢屈膝90°, 充分分開(kāi)兩腿，膝部注意避免壓迫腓骨小頭，以避免腓神經(jīng)損傷，足部注意兩腿分開(kāi)，不要相互接觸，避免腳尖或足跟局部受壓；做好各關(guān)節(jié)保護(hù)，約束帶分別放置于大腿上1/3靠近髖關(guān)節(jié)處及大腿下1/3靠近膝關(guān)節(jié)處，注意約束帶下放置保護(hù)墊。對(duì)照組：常規(guī)擺放90°健側(cè)臥，將托手板平腋窩處固定于手術(shù)床邊緣下，使患者的健側(cè)上肢置于其上，不可調(diào)節(jié)式托手板同上，固定于手術(shù)床緣，使患者上肢置于其上；胸腹部和腰背部各置一沙袋固定；兩腿間放置傳統(tǒng)腿墊，其余安置步驟同觀察組。

1.2.3 術(shù)前訪視及術(shù)后隨訪：2組患者均手術(shù)前訪視和術(shù)后隨訪。術(shù)前1 d下午，手術(shù)護(hù)士到病房與手術(shù)患者及家屬詳細(xì)講解，手術(shù)體位的安置步驟，通過(guò)圖片展示、模擬安置等方法[2]，取得患者的理解和配合，針對(duì)性地做好心理護(hù)理，讓其以最佳心態(tài)接受手術(shù)治療。術(shù)后2～5 d，手術(shù)護(hù)士及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解其術(shù)后具體情況。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)后分別記錄2組患者皮膚受壓情況、肢體活動(dòng)情況、受壓部位有無(wú)潮紅、手術(shù)醫(yī)生和患者滿(mǎn)意度等。術(shù)后24 h隨訪，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)肢體麻木、疼痛不適等可能與術(shù)中體位有關(guān)的并發(fā)癥；統(tǒng)計(jì)手術(shù)醫(yī)生和患者對(duì)2組體位擺放方法的滿(mǎn)意度。滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷為本院自制，并發(fā)癥資料根據(jù)手術(shù)室護(hù)士觀察及查閱病歷獲得。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)均獲得成功。治療后，觀察組手術(shù)醫(yī)生和患者的滿(mǎn)意度分別為98.0%和96.0%, 明顯高于對(duì)照組的80.0%和64.0%；2組并發(fā)癥主要表現(xiàn)為皮膚受壓部位潮紅、上肢麻木和術(shù)后軀體疼痛，觀察組總發(fā)生率為10%，明顯低于對(duì)照組的50.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

手術(shù)體位的合理安置對(duì)手術(shù)的成功有舉足輕重的作用[5]，隨著護(hù)理安全和人性化意識(shí)的增強(qiáng)，本院根據(jù)實(shí)際手術(shù)體位安置情況在傳統(tǒng)護(hù)理文化的基礎(chǔ)上，開(kāi)拓創(chuàng)新，為患者和手術(shù)醫(yī)生提供了優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，起到如下作用。

3.1 提高了手術(shù)醫(yī)生滿(mǎn)意度

傳統(tǒng)的后腹膜腔鏡手術(shù)側(cè)臥位是患者側(cè)臥于手術(shù)床中間，胸腹背兩側(cè)用沙袋固定，手術(shù)醫(yī)生與手術(shù)野有一定距離，操作時(shí)手術(shù)醫(yī)生身體傾斜扭轉(zhuǎn)，雙手懸空操作，時(shí)間久后會(huì)感覺(jué)費(fèi)力、疲勞，手術(shù)操作不方便；沙袋固定“折床”，升起腰橋后常會(huì)出現(xiàn)患者體位滑動(dòng)，手術(shù)野暴露受到影響，耽誤手術(shù)時(shí)間[6-10]。改進(jìn)后側(cè)臥位手術(shù)患者背部緊靠床緣，與手術(shù)床平行，縮短了手術(shù)醫(yī)生與患者之間的距離，使手術(shù)醫(yī)生雙手操作方便、自如、靈活；利用2個(gè)擋板分別固定于肩胛部與骶尾部，一方面為患者身體支撐保障最大穩(wěn)定性[6]；另一方面可以有效避免手術(shù)部位“拆床”升起腰橋后，患者身體滑動(dòng)，充分暴露手術(shù)野，使手術(shù)順利進(jìn)行。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)醫(yī)生滿(mǎn)意度從80%提高至90%(P<0.01)。

3.2 提高了手術(shù)患者的滿(mǎn)意度

傳統(tǒng)的后腹膜腔鏡手術(shù)側(cè)臥位患者雙上肢處于外展固定狀態(tài)，患側(cè)下肢伸直，健側(cè)下肢屈膝，兩腿之間墊一軟墊，長(zhǎng)時(shí)間牽拉，易造成雙腿受壓，肌肉酸痛、不適，且胸腹及背固定的2個(gè)沙袋容易壓迫胸腹部引起呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能障礙。改進(jìn)側(cè)臥位手術(shù)體位，按體力學(xué)要求，使患者上肢的高度和傾斜度可按具體情況調(diào)節(jié)，在不影響手術(shù)的情況下，使其肢體較接近生理功能位[11-13]，有利于同側(cè)手術(shù)體位姿勢(shì)和放松腹壁，避免了肌肉過(guò)度牽拉造成的肢體酸痛，增加患者術(shù)后舒適感，手術(shù)患者滿(mǎn)意度從64%提高96%(P<0.01)。

3.3 減少患者并發(fā)癥

側(cè)臥位擺放不當(dāng)容易引起神經(jīng)、肌肉、血管的損傷，由于手術(shù)側(cè)上肢伸直固定于托手架上，外展角度、高度過(guò)度對(duì)血管的影響，引起上肢麻木、酸痛[14-15]。不可調(diào)節(jié)托手板安置上肢時(shí)，會(huì)使患者肩部處于內(nèi)收位，導(dǎo)致腋窩及胸廓受壓，呼吸循環(huán)不暢，同時(shí)對(duì)臂叢神經(jīng)造成壓迫[16]，而可調(diào)節(jié)式托手板有效避免了以上并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)安置下肢時(shí)，兩腿間放置腿墊，腿墊較薄，兩腿不能充分分開(kāi)，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)后易出現(xiàn)兩腿神經(jīng)、肌肉、血管受壓，肢體出現(xiàn)麻木、酸痛等并發(fā)癥，改進(jìn)后，患者兩腿安置于長(zhǎng)方形保護(hù)墊上，充分分開(kāi)，避免以上并發(fā)癥的發(fā)生[17-18]。在本研究中，觀察組的手術(shù)體位并發(fā)癥總體發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)。

3.4 提高了手術(shù)配合質(zhì)量和護(hù)理安全性

后腹膜腔鏡手術(shù)側(cè)臥位的改進(jìn)提高了手術(shù)護(hù)士專(zhuān)科業(yè)務(wù)素質(zhì)，減少了醫(yī)患糾紛，促進(jìn)醫(yī)護(hù)關(guān)系和諧。手術(shù)體位的安置強(qiáng)調(diào)的不僅是準(zhǔn)備的操作和手術(shù)的成功，還要安全和舒適，能有效激發(fā)手術(shù)室護(hù)士的創(chuàng)新精神，滿(mǎn)足不斷發(fā)展的手術(shù)環(huán)境，使手術(shù)室的整體護(hù)理質(zhì)量再上一個(gè)新臺(tái)階。

綜上所述，改進(jìn)后腹膜腔鏡手術(shù)側(cè)臥位受到泌尿外科手術(shù)醫(yī)生的認(rèn)可，同時(shí)也避免了常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生，為患者提供安全、舒適的護(hù)理，而時(shí)間及經(jīng)濟(jì)投入與傳統(tǒng)側(cè)臥位相比差異不大，值得在臨床推廣。

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