錢明芳, 白文娟

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院 兒科, 江蘇 常州, 213003)

喘息性支氣管肺炎(喘肺)是小兒時(shí)期常見的呼吸道疾病[1]，多見于嬰幼兒，臨床主要表現(xiàn)為咳嗽氣喘、氣急氣促，鼻煽、痰鳴等癥狀，部分患者出現(xiàn)口唇或顏面發(fā)紺，如果治療護(hù)理不恰當(dāng)，可以造成嚴(yán)重的后果。氣道狹窄是主要的病理改變，加之嬰幼兒呼吸肌發(fā)育尚未完善[2]，支氣管管壁纖毛運(yùn)動(dòng)差，咳嗽乏力，排痰不暢，清理呼吸道低效甚至無效，所以解除氣道痙攣、促進(jìn)呼吸道分泌物排出是治療疾病、縮短病程的關(guān)鍵。本科對(duì)2013年6月—12月收治的95例喘息性支氣管肺炎患兒給予及時(shí)準(zhǔn)確、安全有效的呼吸道護(hù)理措施，使呼吸道分泌物能及時(shí)得到清理，促進(jìn)了疾病的恢復(fù)，縮短了住院天數(shù)，現(xiàn)將呼吸道護(hù)理措施總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共喘息性支氣管肺炎患兒95例，其中男64例，女31例；按年齡分期：≤1歲42例，1～3歲53例，平均年齡1歲6個(gè)月；病程3～13 d，平均住院天數(shù)7.1 d。所有患兒均存在咳嗽、喘息，肺部有哮鳴音和濕羅音，排除氣管或支氣管異物、先天性喉軟骨發(fā)育不良、先天性氣管狹窄、先天性心臟病、確診哮喘等的患兒。

1.2 方法

所有患兒均采用抗感染、止咳、平喘、祛痰等治療方案及綜合性的呼吸道護(hù)理措施。

1.3 效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治愈：患兒無咳嗽或偶有咳嗽，無氣喘、氣急，肺部聽診無哮鳴音和濕羅音。好轉(zhuǎn)：咳嗽減少，氣喘減輕，肺部聽診有少許哮鳴音和少量濕羅音。無效：經(jīng)治療護(hù)理后咳嗽、氣急、氣喘無改善，肺部聽診哮鳴音和痰鳴音未減少。

1.4 結(jié)果

本組經(jīng)呼吸道護(hù)理措施后，有效促進(jìn)了患兒氣道分泌物的排出，有利于疾病的恢復(fù)，縮短了平均住院天數(shù)，減輕了患兒的痛苦及家長的經(jīng)濟(jì)與心理負(fù)擔(dān)。

2 呼吸道護(hù)理

2.1 保持病房適宜溫濕度

大多數(shù)患兒入院時(shí)存在明顯的氣急氣喘，由呼吸道丟失的水分較多，容易引起痰液黏稠不易清理，因此應(yīng)將室溫調(diào)至22～24 ℃, 并在病室內(nèi)使用空氣加濕器，保持室內(nèi)濕度50%～60%。每日早中晚開窗通風(fēng)3次，每次15～20 min, 保持病室空氣新鮮。開窗通風(fēng)時(shí)給予患兒適當(dāng)保暖，防止受涼。

2.2 有效翻身拍背促進(jìn)排痰

抬高床頭30°，置患兒于半臥位，并經(jīng)常更換臥位，最長不超過2 h翻身1次。每次吸痰前先進(jìn)行充分拍背，即五指并攏，手掌微屈成弓形，以腕部為支點(diǎn)，借助上臂力量有節(jié)奏地在患兒胸背部由外向內(nèi)、由下向上沿支氣管開口方向向肺門方向輕拍，頻率2～3下/s，每次2 min。拍背時(shí)密切觀察患兒的意識(shí)、面色、口唇、咳嗽等情況，選擇在患兒空腹時(shí)進(jìn)行。拍背時(shí)不宜穿過厚的衣物，以免緩沖拍背力度，影響拍背效果。

2.3 清理呼吸道保持氣道通暢

該類患兒大多年齡小，咳嗽反射中樞發(fā)育不完善，咳嗽無力或不會(huì)進(jìn)行有效咳嗽，多而黏稠的呼吸道分泌物常排出不暢，導(dǎo)致呼吸道清理低效甚至無效。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患兒的精神狀態(tài)、心率呼吸經(jīng)皮測氧飽和度的改變、咳嗽的性質(zhì)、痰液的黏稠度、量以及動(dòng)脈血?dú)夥治龅闹到o予按需吸痰。吸痰采用12號(hào)透明柔軟的硅膠吸痰管，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，吸痰前調(diào)節(jié)負(fù)壓100～200 mmHg[3], 先吸口腔再吸鼻腔，嚴(yán)禁帶負(fù)壓送管，因其易造成氣道損傷，拔管時(shí)連續(xù)施壓，邊旋轉(zhuǎn)邊提出[4], 遇到痰液多而黏稠的部位時(shí)稍作停留，整個(gè)負(fù)壓吸痰時(shí)間包括吸痰管的插入、吸引、提出的總時(shí)間小于15 s?；純汉粑婪置谖锒嗲茵こ矶容^高，肺部痰鳴音多，排痰能力差，采用氣管內(nèi)吸痰的方法進(jìn)行吸痰操作，將吸痰管經(jīng)鼻腔插入咽喉部時(shí)，由助手指壓胸骨上窩氣管(天突穴)誘發(fā)咳嗽，刺激聲門開放插入氣管內(nèi)迅速吸痰[5]。在吸痰前、中、后密切觀察患兒的心率、呼吸、經(jīng)皮測氧飽和度的值及面色、神志、咳嗽情況，出現(xiàn)面色發(fā)紺、連續(xù)性刺激性嗆咳、經(jīng)皮測氧飽和度下降<90%等情況時(shí)立即停止吸痰，并予面罩吸氧，氧流量3～5 L/min, 待喘憋現(xiàn)象緩解后再停止吸氧，對(duì)于喘憋嚴(yán)重的小嬰兒必要時(shí)可在吸痰前后2 min均給予2 L/min流量的氧氣吸入，防止因吸痰操作造成的低氧現(xiàn)象。對(duì)于拍背、吸痰等這些可引起監(jiān)護(hù)儀報(bào)警的操作，預(yù)先關(guān)掉報(bào)警音，以免噪音刺激患兒引起煩躁不適而增加其氣道阻力，因?yàn)槿魏卧胍粝鄬?duì)于最普通的侵入性操作(如穿刺、吸痰、胸部物理治療等)也是1個(gè)有害刺激[6], 引起患兒煩躁不適和加劇咳嗽氣喘。

2.4 霧化吸入護(hù)理

氧氣霧化吸入具有霧化藥液濃度高、顆粒小、對(duì)生命體征干擾小、排痰效果好、不易發(fā)生刺激性嗆咳反應(yīng)、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)[7]。霧化吸入前先給予有效的翻身拍背及吸痰，通過吸痰將痰液排出，從而提高后面霧化吸入的效果，有助于霧化吸入更好地改善患兒的肺部活動(dòng)，促進(jìn)血氧飽和度的提高，并增強(qiáng)療效[8]。根據(jù)醫(yī)囑正確使用霧化藥物，選擇在進(jìn)食前、后1 h進(jìn)行霧化[9]，藥物現(xiàn)配現(xiàn)用。每次吸入時(shí)間約10～15 min, 體位取半臥位，讓患兒斜靠在家長或助手的臂彎內(nèi)進(jìn)行吸入治療?；純喝缬泻粑щy或處于病情危重時(shí)，可將患兒躺于床上，抬高床頭30°左右取側(cè)臥位進(jìn)行吸入治療，此種體位可使患兒的膈肌下降，提高呼吸深度并增大氣體交換量，有利于霧滴在終末支氣管的沉降[10]。進(jìn)行吸入治療時(shí)患兒應(yīng)保持安靜，霧化面罩罩住口鼻部位，保證藥液有效吸入，用紗布遮蓋眼睛防止藥物對(duì)眼部的刺激，哭吵時(shí)暫停治療，待患兒入睡后再進(jìn)行。合理調(diào)節(jié)霧量從小霧量開始，注意觀察患兒的反應(yīng)，1～2 min后待氣道適應(yīng)再逐漸增加霧化量[11]，氧氣流量一般為6～8 L/min[12]。但是在臨床上有部分小于1歲的患兒采用6～8 L/min氧流量進(jìn)行霧化吸入時(shí)，由于霧量過大而經(jīng)常出現(xiàn)明顯的煩躁哭鬧、刺激性嗆咳、口唇發(fā)紺、經(jīng)皮測氧飽和度<90%、心率>160次/min等現(xiàn)象，后改用5 L/min的氧流量較為合適[13], 患兒能安靜進(jìn)行霧化吸入，未再出現(xiàn)嗆咳、口唇發(fā)紺、心率增快、經(jīng)皮測氧飽和度下降等不適現(xiàn)象。

2.5 密切觀察病情變化

每15～30 min巡視患兒1次，必要時(shí)在急性期安排入住搶救室以便于觀察和急救，重癥患兒給予心電、血氧飽和度的監(jiān)護(hù)，密切觀察和判斷患兒的神志、意識(shí)、精神狀態(tài)、口唇面色、心率、心律、呼吸頻率和節(jié)律、經(jīng)皮測氧飽和度、肝臟大小、咳嗽的性質(zhì)和伴隨癥狀、痰液的性狀和量、尿液的顏色和量等的改變[14]。發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)，首先準(zhǔn)確判斷患兒存在的護(hù)理問題，采取有效的護(hù)理措施，再及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并配合搶救，遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、糾酸、改善肺部微循環(huán)等處理。

2.6 心理護(hù)理與健康教育

患有喘息性支氣管肺炎的兒童大多年齡小，由于家長懼怕各種操作例如靜脈穿刺、動(dòng)脈采血、口鼻腔吸痰等會(huì)造成患兒的痛苦，因此經(jīng)常出現(xiàn)拒絕護(hù)理人員對(duì)患兒進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作的現(xiàn)象，并且不能按時(shí)配合進(jìn)行霧化吸入治療，尤其在剛?cè)朐簳r(shí)這一現(xiàn)象更為突出[15]。針對(duì)這些情況，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)反復(fù)對(duì)家長進(jìn)行耐心細(xì)致的宣教勸導(dǎo)，講解拍背、吸痰的原理和具體操作步驟，解釋霧化吸入的優(yōu)點(diǎn)和操作方法，還可利用病房內(nèi)其他恢復(fù)期病兒家長對(duì)拍背吸痰及霧化吸入療效的認(rèn)可來證明呼吸道護(hù)理的安全性和有效性，同時(shí)安排高年資的護(hù)士親自給患兒進(jìn)行一系列的護(hù)理工作，增加家長對(duì)護(hù)士的信任感[16]。在進(jìn)行吸痰等侵入性操作時(shí)，護(hù)理人員要做到技術(shù)熟練、動(dòng)作輕柔迅速，將各種治療護(hù)理集中進(jìn)行，避免反復(fù)刺激患兒而誘發(fā)或加重咳嗽、喘憋現(xiàn)象的發(fā)生。經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員耐心細(xì)致的宣教和護(hù)理工作，家長對(duì)患兒的照護(hù)和配合治療護(hù)理操作的能力得到了提高，患兒呼吸道的分泌物得到了及時(shí)清理，有效促進(jìn)了疾病的恢復(fù)。

3 小 結(jié)

喘息性支氣管肺炎在臨床上較為常見，如果治療、護(hù)理不當(dāng)常會(huì)引起嚴(yán)重的后果，在護(hù)理過程中，呼吸道護(hù)理顯得尤為重要，是有效清理呼吸道、保持氣道通暢的關(guān)鍵。有效安全的翻身、拍背、吸痰技術(shù)和霧化吸入治療、準(zhǔn)確地判斷病情變化、采取及時(shí)的護(hù)理措施都是促進(jìn)疾病恢復(fù)、縮短住院天數(shù)、降低住院費(fèi)用的重要手段。通過對(duì)該類患者的護(hù)理，作者體會(huì)到評(píng)判性思維在護(hù)理中的重要性，呼吸道管理并不只是單純的吸氧、霧化、吸痰，而更需要護(hù)士對(duì)疾病發(fā)展有預(yù)見性并及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷、分析、處理病情變化，才能提高護(hù)理質(zhì)量，保證護(hù)理安全。

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