王敬松，王蓉，常蕓

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院南京市第一醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇南京，210006）

?？谱o(hù)理

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)中血流儲備分?jǐn)?shù)的測量與護(hù)理配合

王敬松，王蓉，常蕓

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院南京市第一醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇南京，210006）

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)；血流儲備分?jǐn)?shù)；冠狀動脈造影；冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；護(hù)理配合

冠狀動脈造影（CAG）被認(rèn)為是評價冠狀動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但CAG只是從影像學(xué)角度評估血管病變的解剖特征，不能從功能學(xué)角度判斷是否引起心肌缺血以及心肌缺血的程度。冠脈介入術(shù)（PCI）時通過壓力導(dǎo)絲測得的血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）可判斷心肌缺血情況，準(zhǔn)確性較高［1］。作者測量FFR 4余年，有效監(jiān)測冠狀動脈臨界病變血管狹窄程度1 165例，其中成功指導(dǎo)PCI實施458例?，F(xiàn)將配合PCI術(shù)的FFR測量與護(hù)理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年12月—2012年11月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院心內(nèi)科接受FFR測量的冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊?165例作為研究對象。其中男775例，女390例；年齡33～83歲，平均（61.60±9.67）歲。入選患者均符合2013年歐洲穩(wěn)定型冠狀動脈疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。CAG后，行QCA分析，病變血管直徑狹窄50%～75%的患者接受FFR測量。根據(jù)FFR測量結(jié)果，需行PCI的患者458例，藥物優(yōu)化治療的患者707例。

1.2 手術(shù)方法

患者平臥位，用臂托托起右上肢，手臂伸直外展30°～45°，手腕處于過伸姿勢，充分暴露橈動脈以便穿刺，碘附消毒前臂至腋窩、腕關(guān)節(jié)和手指，必要時消毒腹股溝備用。1%利多卡因局部麻醉后進(jìn)行穿刺。鞘管內(nèi)注入肝素及硝酸甘油以抗凝和防止血管痙攣。術(shù)中經(jīng)外周靜脈輸入血管擴(kuò)張劑三磷酸腺苷（ATP）使心肌最大程度充血，心肌內(nèi)血管阻力接近均衡。由于ATP在體內(nèi)半衰期小于20 s，術(shù)中需于手背小靜脈放置留置針（型號22G）以便將ATP快速有效地通過靜脈輸入冠脈。隨后按美國心臟病學(xué)會／美國心臟協(xié)會（ACC／AHA）冠狀動脈造影指南，常規(guī)使用JL 3.5與JR 3.5造影導(dǎo)管，選擇性多體位造影。根據(jù)造影結(jié)果，應(yīng)用FFR測量系統(tǒng)測量冠脈病變下游與上游血壓比值，即為FFR。

1.3 護(hù)理配合

1.3.1 導(dǎo)管室準(zhǔn)備：環(huán)境與藥品導(dǎo)管室24 h持續(xù)使用空氣凈化消毒機(jī)消毒。環(huán)境符合冠脈介入術(shù)的操作要求。準(zhǔn)備好術(shù)中急救所用阿托品原液1 mg、阿拉明溶液10 mg／10 mL、多巴胺20 mg／20 mL、硝酸甘油10 mg、利多卡因100 mg、嗎啡、肝素生理鹽水，以及造影劑、欣維寧等藥物，置于患者靜脈通道的治療盤內(nèi)。術(shù)前配制1 mg／mL ATP生理鹽水溶液。

1.3.2 患者準(zhǔn)備：患者進(jìn)入導(dǎo)管室后主動熱情溝時，檢查手背靜脈通路及三通是否連接通暢，詢問有無腺苷類過敏史，有無氣管及支氣管哮喘，有無竇房結(jié)疾病等病史。盡快使患者熟悉環(huán)境，緩解緊張情緒及恐懼心理。簡要說明手術(shù)過程，術(shù)中如何配合，術(shù)中正常反應(yīng)以及可能出現(xiàn)的不適，指導(dǎo)患者放松，對過度緊張、焦慮的病人予耐心安慰。及時了解患者的抑郁焦慮情緒的存在，給予有效的護(hù)理干預(yù)具有重要的意義［3］。

1.3.3 PCI術(shù)中FFR測量：患者移至手術(shù)臺上取平臥位，予吸氧、連接心電監(jiān)護(hù)，記錄患者首次心率、呼吸、血氧、血壓及心電圖波形，以便術(shù)中觀察病情變化。輸液泵輸入ATP，速度為140μg／（kg·min），如患者體重超過80 kg，則輸入速度為180μg／（kg·min）。輸液器輸入備測FFR患者的基本信息，連接輸液加壓器及動脈生理檢測儀各信號線纜，打開電源儀器校零，關(guān)閉壓力傳感器，以保證體外壓力與主動脈兩條壓力曲線記錄的壓力相等。待醫(yī)生操縱壓力導(dǎo)絲通過病變部位并使壓力感受器位于狹窄遠(yuǎn)端3 0～50 mm，配合醫(yī)生打開ATP輸液至最大充血相，同時記錄兩條壓力曲線及其平均壓力，3～6 min后停用ATP。FFR＝Pd／Pa。

1.3.4 術(shù)中癥狀觀察：密切觀察監(jiān)測心率、心律、血壓及壓力曲線的變化，主動詢問患者有無不適癥狀，觀察患者有無出汗、體溫增高等癥狀，尤其是對青霉素過敏的患者更易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，術(shù)中應(yīng)注意有無皮疹、嚴(yán)重呼吸困難、血壓下降等情況，防止發(fā)生造影劑變態(tài)反應(yīng)。

2 結(jié)果

FFR測量過程中發(fā)生心悸和胸悶者546例，心率、血壓降低者211例，胃腸道反應(yīng)者15例，口干者11例。經(jīng)及時有效處理，上述癥狀均于停藥2～3 min內(nèi)自行緩解，無不良后遺癥及死亡病例。

3 討論

FFR由Pijls等［4］1993年提出，是以“壓力-血流”理論為基礎(chǔ)，指存在狹窄病變的情況下，該冠狀動脈所供心肌區(qū)域能獲得的最大血流與同一區(qū)域理論上正常情況下所能獲得的最大血流之比。2009中華醫(yī)學(xué)會經(jīng)皮冠脈介入治療指南［5］指出FFR＜0.75時，冠狀動脈狹窄與心肌缺血明顯相關(guān)，可實施PCI術(shù)；當(dāng)FFR＞0.8時，可以延期PCI，首選藥物治療；而術(shù)后FFR＞0.9，則是PCI實施成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)；FFR＝1，表示無冠狀動脈狹窄，即血流不受血壓、心率及心肌收縮力的影響。臨界病變是指定量冠狀動脈造影（QCA）顯示病變血管直徑狹窄達(dá)50%～70%，狹窄＞70%為非臨界病變。

壓力導(dǎo)絲冠狀動脈內(nèi)測量FFR，被廣泛地應(yīng)用于彌漫病變、多支血管病變、左支干病變、支架策略和冠脈搭橋的評估，對冠狀動脈臨界病變治療方案的選擇具有重要的指導(dǎo)意義；并且FFR測量不增加PCI操作的時間，F(xiàn)FR指導(dǎo)下使用藥物洗脫支架治療多支冠脈病變的心肌梗死和死亡率顯著下降（P＜0.05）［6］。由于減少了后期的冠脈事件與患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，為保障精確測量FFR以使手術(shù)取得成功，認(rèn)真細(xì)致的術(shù)中準(zhǔn)備、積極默契的術(shù)中配合、持續(xù)嚴(yán)密的術(shù)中觀察、果斷敏捷的術(shù)中急救在PCI中起著至關(guān)重要的作用。

FFR測定的關(guān)鍵是最大充血狀態(tài)的誘發(fā)，臨床通常采用腺苷誘導(dǎo)擴(kuò)張血管［7］。本院出于經(jīng)濟(jì)性和安全性考慮，選擇ATP代替常規(guī)腺苷，因為ATP進(jìn)入體內(nèi)后降解為腺苷而起作用，且ATP誘發(fā)冠狀動脈微循環(huán)擴(kuò)張的作用和副作用與腺苷相似，同時降解過程中產(chǎn)生的二磷腺苷、單磷腺苷也具有類同的血管活性作用［8］，因此，ATP對擴(kuò)張冠狀動脈微循環(huán)作用時間更長。

因FFR不受心率、血壓和心肌收縮力等血流動力學(xué)因素變化的影響，因此動脈壓力圖的改變常在嚴(yán)重心律不齊之前出現(xiàn)［9］，如有心律失常、ST段改變、血壓下降傾向者，及時報告術(shù)中醫(yī)生，及時應(yīng)用多巴胺靜滴或阿拉明靜脈注射等［10］。

［1］Mangiacapra F，Di Serafino L，Barbato E.The role of fractional flow reserve to guide stent implantation［J］.Minerva Cardioangiol，2011，59（1）：39.

［2］Montalescot G，Sechtem U，Achenbach S，et al.2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease：the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology［J］.Eur Heart J，2013，34（38）：2949.

［3］楊玉麗.心理干預(yù)對急性心肌梗死患者焦慮抑郁的作用［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（14）：50.

［4］Pijls N H J，Van Son J A M，Kirkeeide R L，et al.Experimental，basis of determining maximum coronary，myocardial，and collateral blood flow by pressure measurements for assessing functional stenosis severity before and after percutaneous transluminal coronary angioplasty［J］.Circulation，1993，87（4）：1354.

［5］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.2009中華醫(yī)學(xué)會經(jīng)皮冠脈介入治療指南［J］.中華心血管病雜志，2009，37（1）：4.

［6］Pijls N H，F(xiàn)earon W F，Tonino P A，et al.Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Guiding Percutaneous Coronary Intervention inPatients With Multivessel Coronary Artery Disease-2-Year Follow-Up ofthe FAME Study［J］.J Am Coll Cardiol，2010，56（3）：177.

［7］Long X，Mokelke E A，Neeb Z P.Adenosine receptor regulation of coronary blood flow in Ossabaw miniature swine［J］. JPharmacol Exp Ther.2010，335（3）：781.

［8］Shinozuka K，Wakuda H，Tottoribe N.Cross-talk through ATP in the vascular system［J］.Nihon Yakurigaku Zasshi，2014，143（6）：283.

［9］Piccolo R，Niglio T，Di Gioia G.Adenosine-induced torsade de pointes complicating a fractional flow reserve measurement in a right coronary artery intermediate stenosis［J］. Cardiovasc Revasc Med，2013，14（2）：118.

［10］廖花蘭.急性心肌梗死直接PCI術(shù)中并發(fā)癥的觀察與護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2010，8（9）：2390.

［11］任鳳波.心肌血流儲備分?jǐn)?shù)在冠狀動脈介入治療中應(yīng)用［J］.中華實用診斷與治療雜志，2014，28（1）：7.

R 472

A

1672-2353（2014）22-098-02

10.7619／jcmp.201422030

2014-04-21

中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項資金（11321441）