祝鳳霞，徐金梅，呂翔，劉開云，張融，房伶

（江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院兒科，江蘇揚州，225000）

過敏兒童進行變應原特異性免疫治療的不良反應預防及處理

祝鳳霞，徐金梅，呂翔，劉開云，張融，房伶

（江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院兒科，江蘇揚州，225000）

特異性免疫治療；不良反應；安全性；預防

變應原特異性免疫治療（SIT）是唯一針對過敏性疾病病因治療的治療方法［1］，目前已經廣泛應用于變應性鼻炎及哮喘的治療，多項隨機雙盲對照的臨床試驗已證實免疫治療的療效［2-4］。但是變應原注射過程中可能發(fā)生不良反應，嚴重者甚至可能出現致死性的不良反應。本院自2011年7月成立兒童脫敏中心開展SIT療法以來，至2014年4月已經有39例進行脫敏治療，現對SIT過程中發(fā)生的不良反應進行分析總結，旨在為今后治療過程中防止不良反應的發(fā)生提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為本院兒童脫敏中心的SIT患兒39例，男25例，女14例；年齡5～16歲，平均年齡9.2歲；診斷參照標準［5-7］，支氣管哮喘10例，占25.6%，哮喘伴過敏性鼻炎21例，占53.8%，過敏性鼻炎2例，占5.2%，哮喘伴過敏性鼻炎和過敏性皮炎6例，占15.4%。至統(tǒng)計時共注射1186針，起始治療階段663針，維持治療階段523針。所有患兒均臨床診斷為過敏性鼻炎、支氣管哮喘、支氣管哮喘伴過敏性鼻炎，可伴有皮膚過敏癥狀或其他系統(tǒng)器官過敏癥狀，入選患者尚需符合以下標準：①年齡≥5歲；②屋塵螨提取物皮膚點刺試驗陽性（2＋）以上（皮膚點刺液由ALK公司提供），如為多種過敏則必須以屋塵螨為主要過敏原；③除外說明書中所列的禁忌癥［8］。并告知患兒家長免疫治療的療程、費用、療效及潛在風險，簽告知同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 標準化SIT：采用標準化屋塵螨變應原制劑提取液在上臂遠端1／3的外側和前臂中1／3的背側進行皮下注射，用兩指按住皮膚，針頭與手臂平行，與皮膚表面成30～60°，進針約1 cm，左右上臂輪換注射，使用前輕輕顛倒瓶子10～20次以混合屋塵螨產品，為避免注入靜脈，注射前輕輕回抽，每注射0.2 mL必須重復回抽動作，注射速度緩慢，注射1 mL大約1 min。注射劑量從20 SQ-U起始，初始治療階段每周遞增，直至達到100 000 SQ-U（SQ-U為疫苗標準化劑量單位，最高濃度含標準化屋塵螨疫苗9.8μg／mL），共15周15次注射，達到維持劑量后，隔2、4、6周各注射1次后，以后每隔6周注射1次，總療程3年。治療過程中患兒每次實際注射劑量應根據前次注射后的反應及與上次治療間隔時間進行調整（上次注射后是否出現全身反應或遲發(fā)的大的局部反應，注射間隔時間是否人為增加均需調整劑量），以最高耐受劑量作為維持劑量，治療過程中嚴格按照標準化脫敏治療的要求，在硬件和軟件方面做到SIT操作的標準化和規(guī)范化。

1.2.2 注射前給藥：從接受起始階段第10針起，每次注射前半小時每例患兒均常規(guī)服用抗組胺藥，以預防或減少可能發(fā)生的不良反應。

1.2.3 治療記錄：記錄治療前后患兒的基本情況及上次注射后有無遲發(fā)不良反應。每次注射治療后至少觀察半小時，對有過敏反應者延長觀察時間或予以對癥治療。

1.2.4 與治療對象的充分溝通：與適合SIT的患兒及家長充分溝通，讓其充分理解SIT對小孩疾病控制的重要性、治療方案的進度、治療的注意事項，調節(jié)好心理狀態(tài)，以積極的態(tài)度配合治療。對年長兒直接面對面交流，傾聽患兒的感受、打消其顧慮，使其盡量以放松、愉快的心態(tài)接受治療。

2 結果

2.1 不良反應的主要臨床表現及處理

SIT的不良反應主要分為全身不良反應和局部不良反應，全身不良反應主要表現為哮喘發(fā)作、胸悶、氣喘、鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕等，皮膚出疹、瘙癢；局部不良反應有注射局部潮紅、出疹、硬結、瘙癢等［9］。前者給予布地奈德混懸液及復方異丙托溴銨溶液霧化吸入后緩解；后者留觀30 min，未出現全身不良反應的，復測PEF＞80%的離院。39例免疫治療患兒總注射次數為1186次，發(fā)生局部不良反應409次，占34.5%；發(fā)生全身不良反應56次，占4.7%，其中有3例30 min后又出現哮喘樣發(fā)作，予以霧化吸入治療后緩解。對出現不良反應的各例患兒分別進行了劑量調整，給予退劑量或重復原劑量1次乃至幾次處理后，未再出現不良反應，治療繼續(xù)。有1例因反復出現皮疹后不愿繼續(xù)治療退出。

2.2 不良反應相關因素分析

通過分析發(fā)現患兒維持治療階段易出現全身不良反應，考慮與患兒及家長的心理和情緒狀態(tài)、身體健康情況、同時堅持用藥與否以及變應原注射劑量、濃度有密切關系。

3 討論

免疫治療，其實是抗原特異性免疫治療，又稱減敏療法或脫敏療法，基本方法是將不能避免的并經皮膚試驗或其他方法證實或懷疑的主要抗原性物質制成不同濃度，以逐漸遞增劑量及濃度的方法進行注射，通過反復給患者注入特異性抗原，促使體內產生相應的抗體，從而達到免疫耐受?！禬HO變應原免疫治療意見書》指出“脫敏治療是唯一可能根治過敏性疾病的方法”，目前在中國已得到大力推廣。

在SIT過程中不可避免地會出現不同程度的不良反應，如何有效地規(guī)避這些不良反應，使治療順利進行并完成，這點非常重要，因此本科對所有接受SIT的患兒及家長均進行了針對性、個體化的溝通交流。首先讓家長充分理解SIT對小孩疾病控制的重要性、治療方案的進度、治療的注意事項如注射前一晚休息良好、注射當天早上不能空腹等，調節(jié)好患兒及家長的心理狀態(tài)，以積極的態(tài)度配合治療。對年長兒直接采取面對面交流的方式，傾聽患兒的感受、打消其顧慮，盡量使患兒以放松愉快的心態(tài)接受治療。有時心理暗示也比較重要，其中有2例患兒對每次注射劑量比較“敏感”，有種畏懼加量的非常緊張的心態(tài)，對此本科在按照方案增加劑量時就告訴其還是上次劑量，并在注射時及治療后與其聊天，分散注意力，讓其在放松的狀態(tài)下完成治療。其次護士要向家長反復強調家庭環(huán)境控制的重要性，避免大劑量接觸過敏源尤其是塵螨，對出現不良反應的病例要求注意更換枕芯、被芯，避免接觸毛絨玩具；居家要勤打掃衛(wèi)生，通風透氣，盡量避免接觸各種化學有害物質和粉塵。再次要督促患兒對癥藥物的使用。

［1］Bousquet J，Lockey R F，Malling H J.WHO Position Paper.Allergen Immunotherapy：therapeutic vaccines for allergic diseases［J］.Allergy，1998，53（4）：S1.

［2］王紅玉，鐘南山，林小平，等.標準化屋塵螨疫苗免疫治療對變應性支氣管哮喘的療效［J］.中華結核和呼吸雜志，2006，29（10）：679.

［3］王?？S英，劉恩梅，等.標準化屋塵螨變應原制劑治療兒童變應性哮喘68例［J］.中國新藥與臨床雜志，2006，25（12）：935.

［4］王成碩，張羅，韓德民.標準化塵螨變應原疫苗治療變應性鼻炎的療效和安全評估［J］.首都醫(yī)科大學學報，2005，26（3）：246.

［5］中華醫(yī)學會兒科學會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南［J］.中華兒科雜志，2008，46（10）：745.

［6］中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會.變應性鼻炎的診治原則和推薦方案［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40（3）：166.

［7］中華醫(yī)學會皮膚性病學分會免疫學組.中國特應性皮炎診斷和治療指南［J］.中華皮膚科雜志，2008，41（11）：772.

［8］Alvare-Cuesta E，Bousquet J，Canonica G W，et al.Standards for practical allergen-specific immunotherapy［J］.Allergy，2006，61（82）：1.

［9］祝鳳霞，張融，徐金梅，等.兒童屋塵螨變應原皮下特異性免疫療法的不良反應分析［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（22）：196.

R 473.72

A

1672-2353（2014）22-193-02

10.7619j／cmp.201422074

2014-07-05

徐金梅，E-mail：xujinmei＠qq.com