孫明娜, 李紅梅

(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 肝膽外科, 北京, 100048)

在科技迅猛發(fā)展、高樓林立、競(jìng)爭(zhēng)激烈的今天，所發(fā)生的意外事件也越來(lái)越多，而嚴(yán)重的意外事件就有可能導(dǎo)致多發(fā)傷，臨床上以腹部損傷為主的多發(fā)傷的病例越來(lái)越多[1]。多發(fā)傷是指在同一致傷因子作用下，人體同時(shí)或相繼有2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位或器官受到損失[2]。按照管理學(xué)的概念，問(wèn)題是指現(xiàn)實(shí)與已確立的目標(biāo)之間必須闡明和解決的差距。在多發(fā)傷診治中，臨床診漏、延遲診斷屢見(jiàn)不鮮[3], 由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛也時(shí)有所見(jiàn)[4]。多發(fā)傷的術(shù)后護(hù)理也成為患者日后康復(fù)的關(guān)鍵，針對(duì)患者的具體病情進(jìn)行綜合分析與判斷，找出現(xiàn)存和潛在的護(hù)理問(wèn)題[5], 制定護(hù)理計(jì)劃，并有針對(duì)性地實(shí)施護(hù)理，可有效防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[6], 使患者配合治療并早日康復(fù)，現(xiàn)將1例意外墜樓導(dǎo)致多發(fā)傷患者的護(hù)理結(jié)果匯報(bào)如下。

1 臨床資料

患者男性，22歲，于2014年1月29日20時(shí)許從6樓不慎墜落，左腳先著地，隨即出現(xiàn)左側(cè)肢體疼痛，疼痛以左側(cè)胸部、左踝部、腹部及髖部為主，不伴意識(shí)喪失、呼吸困難，立即被人送至朝陽(yáng)區(qū)急救中心，入住ICU科，給予左踝部簡(jiǎn)單包扎，建立靜脈通路，其余治療不詳，后為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)至本院急診科，查胸部CT、胸片提示左肺挫裂傷，右側(cè)氣胸，右肺萎縮塌陷。腹部CT提示腸脹氣嚴(yán)重；骨盆CT+三維重建提示：腰5椎體左粉，左側(cè)椎弓、椎板、棘突多發(fā)骨折，骨盆多發(fā)骨折；盆腔積液。X線提示左踝骨折，為進(jìn)一步治療，以“多發(fā)傷”收入ICU科。2014年1月30日請(qǐng)肝膽科會(huì)診并于急診行“剖腹探查、胰體尾+脾切除術(shù)”，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后在ICU住院治療8 d，生命體征平穩(wěn)，經(jīng)會(huì)診同意患者轉(zhuǎn)入肝膽外科繼續(xù)治療。入病房查體：體溫37.5 ℃，脈搏94 次/min，呼吸20 次/min，血壓127/82 mmHg，血氧飽和度 91%。神志清楚，被動(dòng)體位，回答切題，查體配合。雙瞳孔等大正圓，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)呼吸音正常，心律齊，腹部平坦，腹肌輕度緊張，下腹部壓痛，以左下腹為重，無(wú)反跳痛，腸鳴音消失，帶有胸腔閉式引流袋、胃腸減壓管、腹腔引流管、尿管。經(jīng)相關(guān)治療后拔除各種管道，患者于2月22日轉(zhuǎn)骨科繼續(xù)治療，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥，家屬及患者均滿(mǎn)意。

2 護(hù)理問(wèn)題分析

2.1 知識(shí)缺乏

患者及其父母系外出打工人員，未接受過(guò)醫(yī)學(xué)普及知識(shí)，患者學(xué)歷有限，比較年輕，社會(huì)閱歷偏少，家庭背景較為單純，對(duì)醫(yī)院環(huán)境也很陌生，而且患者傷勢(shì)嚴(yán)重，家屬不知道從何入手，更不知道怎么做是對(duì)、怎么做是錯(cuò)，單純依賴(lài)于患者的思想去行事。

2.2 皮膚完整性受損

患者轉(zhuǎn)入時(shí)骶尾部已有1 cm×2 cm的皮膚破潰，患者體形偏瘦，被動(dòng)體位，行動(dòng)受限，多日不能進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)缺乏，加之傷口疼痛，配合性差，家屬由于知識(shí)缺乏，且患者為家中獨(dú)子，對(duì)其極為偏愛(ài)，患者不愿意翻身，家屬則由之任之，給皮膚護(hù)理造成很大困難。

2.3 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

由于患者腹部手術(shù)后一段時(shí)間不能經(jīng)口進(jìn)食，醫(yī)生需要給予其腸外營(yíng)養(yǎng)支持，腸外營(yíng)養(yǎng)藥物的費(fèi)用相對(duì)偏高，而此患者家庭條件比較困難，又與患者公司協(xié)調(diào)不善，手術(shù)及搶救費(fèi)用已經(jīng)超支，一度出現(xiàn)欠費(fèi)情況，需用藥品不能及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)回來(lái)。

2.4 疼痛

無(wú)論是多發(fā)傷患者還是術(shù)后患者都避免不了疼痛，尤其此患者傷及部位是左踝部、骨盆骨折，但出現(xiàn)右下肢疼痛，通常發(fā)生在夜間，白天稍緩解?；颊咛弁磿r(shí)疼痛評(píng)分大于4分，難以忍受，并且大喊大叫，嚴(yán)重影響其睡眠質(zhì)量及下肢的康復(fù)鍛煉，也影響了其他患者的睡眠。

2.5 焦慮、恐懼

患者的墜樓原因不明確，事故發(fā)生于春節(jié)前外出務(wù)工人員返鄉(xiāng)時(shí)段，而患者外出打工，掙錢(qián)不多，難免會(huì)出現(xiàn)“返鄉(xiāng)綜合征”，再加上事故之后各處受傷，生活不能自理，而且外科手術(shù)對(duì)患者來(lái)說(shuō)是強(qiáng)烈的應(yīng)激事件，容易導(dǎo)致患者情緒波動(dòng)，較平常更加脆弱、敏感，易激動(dòng)，直接影響其生理、心理健康，引起焦慮和恐懼[7-8]。患者出現(xiàn)恐懼焦慮后容易對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生不信任感，這樣可導(dǎo)致患者不配合。

2.6 深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)

患者行動(dòng)受限，生活不能自理，不愿翻身和做功能鍛煉，外科手術(shù)后又易產(chǎn)生靜脈血栓，加之各處疼痛，尤其腿部曾出現(xiàn)無(wú)誘因性疼痛，因此不能排除深靜脈血栓，萬(wàn)一出現(xiàn)極有可能危及患者的生命，影響患者康復(fù)。

2.7 足下垂的危險(xiǎn)

患者左踝部骨折加以石膏固定，而患者感覺(jué)石膏帶著不舒服，家屬又不明白石膏固定的重要性，曾一度將石膏拿下來(lái)，這樣左踝部處于一個(gè)畸形的位置，時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)對(duì)日后的康復(fù)造成影響。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 健康教育

護(hù)理健康教育是健康教育系統(tǒng)中的一個(gè)分支，是由護(hù)士進(jìn)行的、針對(duì)患者或健康人群開(kāi)展的具有護(hù)理特色的教育活動(dòng)[9]。早期普及疾病和護(hù)理知識(shí)，既能消除患者對(duì)環(huán)境的陌生感，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的親切感，又能使患者對(duì)自己的全身情況進(jìn)行了解，增強(qiáng)患者的認(rèn)知[10]，使其感受到醫(yī)院如家般溫暖，從而建立良好的護(hù)患關(guān)系，配合治療。患者轉(zhuǎn)入后及時(shí)對(duì)患者介紹病室環(huán)境、同室病友、主管醫(yī)生，尤其責(zé)任護(hù)士要首先進(jìn)行自我介紹，好讓患者和家屬知道有事找誰(shuí)；護(hù)士長(zhǎng)也經(jīng)常到患者床前疏導(dǎo)勸慰，翻身叩背，講解康復(fù)知識(shí)和配合要點(diǎn)。

3.2 皮膚護(hù)理

由于患者腰5椎體左粉，左側(cè)椎弓、椎板、棘突多發(fā)骨折，骨盆多發(fā)骨折，大部分時(shí)間只能處于平臥位，骶尾部皮膚極易受損，因此給患者的褥瘡護(hù)理增添了相應(yīng)的難度。本科護(hù)理人員給患者建立翻身登記表，每2 h翻身1次，及時(shí)更換床單位，如有污損立即更換，保持干燥整潔，每天早晚2次予擦洗身體，防止細(xì)菌滋生，予碘附涂于骶尾處，并做到班班交接皮膚問(wèn)題。

3.3 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持

在患者欠費(fèi)、藥物欠缺的情況下，為患者填寫(xiě)欠費(fèi)擔(dān)保單，保證藥物及時(shí)領(lǐng)回，從而保證患者補(bǔ)液治療；患者能夠經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，指導(dǎo)其飲食從流食到半流食逐漸過(guò)渡，做好食譜安排，少食多餐，以免一次性進(jìn)食太飽而發(fā)生腹脹，使用一些清淡易消化的飲食如酸奶、雞蛋羹、各種湯類(lèi)及粥等，保證營(yíng)養(yǎng)充沛、經(jīng)濟(jì)上又可以接受。

3.4 音樂(lè)療法，分散患者注意力

音樂(lè)療法是通過(guò)生理和心理2個(gè)方面的途徑來(lái)治療疾病。音樂(lè)具有廣泛而深刻的社會(huì)功能，除了較為突出的審美教育功能外，還可提供娛樂(lè)和休息[9]?；颊甙l(fā)生劇烈疼痛的時(shí)間多為夜里，夜里較為安靜，患者的注意力都集中于疼痛部位，而由于夜里睡眠不足，又可發(fā)生睡眠紊亂，由此形成惡性循環(huán)。這樣在患者疼痛時(shí)，除了應(yīng)用止痛藥物外，還要對(duì)患者的睡眠進(jìn)行干擾，白天少讓患者睡覺(jué)，使用音樂(lè)療法分散患者注意力，讓患者用手機(jī)下載自己喜歡聽(tīng)的歌曲，在不影響他人的情況下可以隨音樂(lè)唱出來(lái)，護(hù)理人員也參與其中，詢(xún)問(wèn)如歌名、唱者是誰(shuí)、自己的喜好等，這樣既分散患者的注意力，又使患者不會(huì)覺(jué)得寂寞，使患者睡眠得到調(diào)整，白天消耗了精神，夜間加上止痛藥的應(yīng)用，睡眠質(zhì)量得到了明顯改善。

3.5 心理護(hù)理

在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，心理護(hù)理是護(hù)理工作的重要組成部分[11], 但患者的心理是非常抽象而難以掌握的。護(hù)理人員應(yīng)重視與患者的交流，并主動(dòng)與患者交流[12]，但僅憑一時(shí)的說(shuō)教勸說(shuō)是難以奏效的，必須貫穿整個(gè)治療過(guò)程，積極主動(dòng)接觸患者，取得患者信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系，并注意保護(hù)患者隱私，杜絕議論[13]。對(duì)這位患者除了適當(dāng)?shù)墓膭?lì)和幫助外，還給予肯定與贊美，以拉家常的方式溝通，如每當(dāng)患者配合護(hù)士翻身，護(hù)士都會(huì)說(shuō)鼓勵(lì)性語(yǔ)言，同時(shí)給予患者生活上的幫助，協(xié)助其翻身擦洗大小便，使其感受到護(hù)理人員的溫暖，消除負(fù)面情緒，減輕心理負(fù)擔(dān)，配合治療。

3.6 功能鍛煉

早期指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉是很必要的，患者知識(shí)缺乏，曾因感到左踝的外固定不適而取下，

這樣容易造成足下垂、畸形愈合，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)后及時(shí)講解了外固定的作用，并且給予調(diào)試舒適位置，使患者接受；觀察患者疼痛下肢的皮膚顏色、腫脹程度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)深靜脈血栓發(fā)生，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行四肢主被動(dòng)功能鍛煉，包括各足趾、腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，以改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)，按摩時(shí)手法應(yīng)輕柔、緩慢，每日活動(dòng)數(shù)次，每次10 min，以不產(chǎn)生疲勞感為準(zhǔn)，以后逐漸增加活動(dòng)次數(shù)與時(shí)間，活動(dòng)范圍由小到大，逐步適應(yīng)，達(dá)到恢復(fù)生理功能并且起到有效預(yù)防深靜脈血栓的作用[14]。

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