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      30例危重早產(chǎn)兒護理體會

      2014-11-09 01:32:50黎,虞
      實用臨床醫(yī)藥雜志 2014年18期
      關(guān)鍵詞:奶量危重早產(chǎn)兒

      王 黎,虞 萍

      (江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院,江蘇 鎮(zhèn)江,212001)

      早產(chǎn)兒是指胎齡<37周(<259d)的新生兒,出生1h內(nèi)體質(zhì)量<2 500g為低出生體質(zhì)量兒,其中<1500g為極低出生體質(zhì)量兒,<1000g為超低出生體質(zhì)量兒[1]。近年來,隨著新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)的建立以及醫(yī)護質(zhì)量的提高,早產(chǎn)兒的死亡率已穩(wěn)步下降,胎齡愈小,死亡率愈高,中國早產(chǎn)兒的死亡率為12.7%~20.8%[2]。為提高本院早產(chǎn)兒的存活率,現(xiàn)將本院30例危重早產(chǎn)兒的護理體會總結(jié)如下。

      1 臨床資料

      選擇2013年7—12月本院NICU的危重早產(chǎn)兒30例,其中剖腹娩出13例,自然分娩17例;單胎26例,雙胎4例;男13例,女17例;平均出生體質(zhì)量(1 465.0±281.5)g,<1 000g者1例,<1 500g者17例,1 500~2 070g者12例;平均胎齡(31.1±1.3)周;主要疾病種類包括新生兒呼吸窘迫綜合征16例,新生兒肺炎7例,壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)3例,新生兒濕肺2例,新生兒敗血癥1例,支氣管肺發(fā)育不良1例。

      2 結(jié) 果

      所有患兒根據(jù)病情需要,給予保暖、防治出血、抗感染、胃腸內(nèi)外營養(yǎng)等綜合支持治療,其中箱式吸氧6例,鼻塞持續(xù)氣道正壓(nCPAP)吸氧21例,機械通氣3例。住院時間為(31.4±9.6)d,出院平均體質(zhì)量(2145.8±2.8)g。出院標(biāo)準(zhǔn)為能自己吸吮進奶,室溫下體溫穩(wěn)定,體質(zhì)量 以10~30g/d的速度穩(wěn)定增長,并已達到2000g或以上,近期無呼吸暫停,并已停止用藥及吸氧一段時間。治愈出院27例,轉(zhuǎn)院1例,自動出院1例,放棄治療(死亡)1例。

      3 護理體會

      早產(chǎn)低體質(zhì)量兒病情變化快,臨床表現(xiàn)多種多樣,只要護理人員加強責(zé)任心,工作細(xì)致認(rèn)真,就能及時發(fā)現(xiàn)病情變化,為治療和搶救贏得時間,從而提高治愈率,降低早產(chǎn)兒死亡率。

      3.1 呼吸管理

      本資料顯示30例危重早產(chǎn)兒生后均有不同程度的呼吸困難,在保持呼吸道通暢情況下,6例需箱式吸氧,21例需nCPAP吸氧,3例需機械通氣。nCPAP吸氧患兒每天鼻腔護理,以免長期nCPAP吸氧引起鼻腔黏膜損傷。對機械通氣患兒要注意翻身、叩背,通過叩背使痰液脫落排入氣道有利于吸出。吸痰時使用一次性吸痰管,動作輕柔,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,遵循先氣道后口腔的原則,要求由2人共同協(xié)作完成,同時注意固定氣管導(dǎo)管以防脫管,每次吸痰時間<15s,吸痰時間過長可致低氧血癥,對痰液黏稠者用0.9%氯化鈉注射液滴入氣管內(nèi)0.5~1.0mL以稀釋痰液,同時應(yīng)保證呼吸機吸入氣體的有效濕化。由于早產(chǎn)兒呼吸中樞發(fā)育不成熟及吸吮與吞咽缺乏或不協(xié)調(diào)、吸吮與呼吸不協(xié)調(diào)、胃食管反流、動脈導(dǎo)管未閉等均可導(dǎo)致呼吸暫停,故應(yīng)及時對癥治療,備齊搶救設(shè)備,一旦發(fā)生呼吸暫停首先給予托背或彈足底,如不能緩解可在呼吸道通暢情況下給予呼吸氣囊加壓吸氧,必要時應(yīng)用氨茶堿等藥物興奮呼吸中樞。本資料顯示30例危重早產(chǎn)兒有11例發(fā)生呼吸暫停,其中1例胎齡29周的患兒nCPAP吸氧3 3d后才成功撤離nCPAP,氨茶堿應(yīng)用了21d。另外根據(jù)患兒的經(jīng)皮血氧飽和度及血氣分析決定吸氧濃度,維持經(jīng)皮血氧飽和度在87%~92%,不超過95%,氧分壓在50~70mmHg,以免不適當(dāng)吸氧引起患兒肺、眼、腦的損害。

      3.2 感染管理

      由于早產(chǎn)兒特異性及非特異性免疫功能發(fā)育不成熟,極易繼發(fā)各種感染,故需加強NICU病房管理,嚴(yán)格探視制度,嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離技術(shù)。保持病房內(nèi)溫濕度適宜,病房定時通風(fēng),保持室內(nèi)空氣清新、濕潤。每月2次空氣培養(yǎng),控制細(xì)菌數(shù)低于200cfu/m2。洗手是預(yù)防外源性醫(yī)院感染的最重要、最簡便、最容易取得良好預(yù)防效果的措施之一。有資料[3]證明,僅洗手一項措施就可以使醫(yī)院感染發(fā)生率下降50%。故要求醫(yī)務(wù)人員在接觸患者或操作前后必須嚴(yán)格洗手。本資料顯示30例危重早產(chǎn)兒共取痰培養(yǎng)52次,培養(yǎng)陽性結(jié)果36次,陽性率69.2%,檢出1種病原菌27例,檢出2種病原菌7例,檢出3種病原菌2例,共檢出各類病原50株,包括革蘭陰性桿菌41株,革蘭陽性球菌4株,念珠菌5株,見表1。30例危重早產(chǎn)兒共取血培養(yǎng)11次,培養(yǎng)陽性結(jié)果3次,陽性率27.3%,檢出2例表皮葡萄球菌后復(fù)查正常,金黃色葡萄球菌1例。30例危重早產(chǎn)兒共取尿培養(yǎng)7次,培養(yǎng)陽性結(jié)果3次,陽性率42.9%,檢出大腸埃希菌2例,屎腸球菌1例。入院后30例患兒均根據(jù)患兒母親疾病及羊水污染情況選用頭孢唑啉或頭孢西丁加替卡西林-克拉維酸甲或拉氧頭孢抗感染,后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素,盡量避免聯(lián)合用藥以防止患兒體內(nèi)菌群失調(diào)而致二重感染。治愈27例,1例因NEC轉(zhuǎn)院,1例因支氣管肺發(fā)育不良放棄治療(死亡),1例住院11d時因經(jīng)濟原因而自動出院。

      表1 30例危重早產(chǎn)兒院內(nèi)感染病原菌種類構(gòu)成比

      3.3 喂養(yǎng)管理

      喂養(yǎng)原則為早期、個性化喂養(yǎng),提倡生母母乳喂養(yǎng),凡具吸吮力的早產(chǎn)兒均應(yīng)早期母乳喂養(yǎng)。母乳含有更多的蛋白質(zhì)、必需脂肪酸、礦物質(zhì)、微量元素及分泌型免疫球蛋白(SIgA)[4],往往能使早產(chǎn)兒在較短時間內(nèi)恢復(fù)出生體質(zhì)量,具有用早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)的相同生長速度,但出生30d后的早產(chǎn)母乳對于正在生長發(fā)育的早產(chǎn)兒來說,蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)等物質(zhì)的含量則相對不足,為滿足生長所需及預(yù)防早產(chǎn)兒骨質(zhì)發(fā)育不良[5],此時需加用市售的母乳強化劑和早產(chǎn)兒配方奶。本資料顯示30例危重早產(chǎn)兒中有1例超低體質(zhì)量兒于生后34d時發(fā)生早產(chǎn)兒骨質(zhì)發(fā)育不良而致股骨骨折。吸吮能力較弱的早產(chǎn)兒需要口飼喂養(yǎng),長期平臥位是引起誤吸的最危險因素[6],所以對患者進行口飼時,采取半臥位,抬高暖箱30°~45°,頭側(cè)向一邊,口飼后30min內(nèi)仍保持半臥位,不進行拍背、吸痰等操作,防止胃內(nèi)容物反流??陲暻跋葯z查胃內(nèi)有無潴留現(xiàn)象,如吸出量為前一次的1 0%以內(nèi),可注回或丟棄,如超過20%,可禁食1次[7]。極低體質(zhì)量兒兒尤其是超低體質(zhì)量兒如發(fā)生喂養(yǎng)不耐受可采用微泵口飼牛奶均勻輸入,持續(xù)0.5~2h,既避免急性胃擴張,又減少胃內(nèi)潴留現(xiàn)象。如仍不能耐受,可改喂部分水解蛋白奶如紐太特,同時加強非營養(yǎng)性吸吮以增加胃腸道激素分泌而使早產(chǎn)兒的消化能力逐漸增強。操作過程中嚴(yán)格無菌操作,口飼結(jié)束后應(yīng)反折并固定妥當(dāng),每3天更換1次口飼管。起始奶量為0.5~1mL/次,1次/4~6h,即采用微量喂養(yǎng)10~20mL/(kg·d),以后根據(jù)喂養(yǎng)耐受情況,每天增加奶量,增加奶量<20mL/(kg·d)。如出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腸鳴音減弱等癥狀應(yīng)警惕NEC,可禁食改全胃腸外營養(yǎng),持續(xù)胃腸減壓,加強抗感染等。NEC治愈后可部分胃腸內(nèi)營養(yǎng),漸停腸道外營養(yǎng),使總奶量達140~160mL/(kg·d)。本資料顯示3 0例危重早產(chǎn)兒中有3例發(fā)生NEC,其中1例懷疑腸穿孔而轉(zhuǎn)院。

      [1]沈曉明,王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:88.

      [2]邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕.實用新生兒學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:59.

      [3]何少茹.早產(chǎn)兒呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2006,22(7):743.

      [4]鄭修霞,夏海鷗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:86.

      [5]樊維琦.早產(chǎn)兒骨質(zhì)發(fā)育不良新進展[J].中國新生兒雜志,2010,25(7):122.

      [6]朗雅嫻,陳琴.氣道管理的新進展[J].中華護理雜志,1997,32(12):731.

      [7]肖福英.86例早產(chǎn)兒的護理[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2013,26(18):2492.

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