王秋池，屠艷梅，李 惠

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院 心內(nèi)科，江蘇 揚州，225001）

冠心病目前是中國的常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率高，病死率也極高。而抗凝治療和抗血小板治療在冠心病、腦梗死等疾病的治療中占有著重要的地位，普通肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）是很重要的抗凝藥物。低分子肝素（LMWH）為可有效抑制血栓形成的新型藥物，與普通肝素相比，其生物利用度高，半衰期長，出血及血小板減少的并發(fā)癥發(fā)生率低，近年來被廣泛應用于臨床，是急性冠脈綜合征治療中安全有效的抗凝藥［1－2］。但是由于其抗凝作用、在皮下注射時刺破血管、血液滲入皮下組織等原因，低分子肝素會引起局部出血和疼痛，甚至是皮下血腫，還會造成患者以及家屬的恐懼心理。國內(nèi)外的專家學者一直在努力研究和改進肝素注射的護理措施，現(xiàn)就皮下注射低分子肝素的進針部位、進針方式、推藥速度、注射后部位壓迫方式、注射前后局部皮膚的處理等各方面進行綜合性闡述，研究各種改進的注射方法在減少注射后的局部出血中的作用。

1 注射部位

1.1 傳統(tǒng)的皮下注射部位

主要在上臂三角肌外緣，其次為前臂外側、后背、大腿外側［3］，由于這些部位的注射范圍較為局限，且皮下脂肪較少，注射后針頭極易誤入肌層，引起皮下出血。

1.2 臍周上下5cm，左右10cm注射

楊靜等［4］、劉冰等［5］則提出皮下注射的部位宜在腹壁臍周的上下5cm，左右10cm，避開臍周1cm處，因為臍周左右側的皮膚松弛，脂肪組織豐富，且注射時容易捏起皮褶，注射針頭不易刺入肌層。而臍周1cm處不易捏起皺褶，注射時深淺又難以掌握，注射不當易損傷肌層和血管，影響藥物的吸收。

1.3 臍周上下5～7cm中心線兩側腹壁注射

宋小波［6］認為理想的注射部位為仰臥位臍上下5～7cm中心線兩側腹壁的皮下組織，因為此處皮膚松弛，易于捏起。

1.4 腹壁部位輪換注射

在同一個部位反復重復注射，會使藥物在局部吸收濃度增加，極易導致注射部位局部的皮下出血。開月梅等［7］通過研究實驗則認為注射時可規(guī)律輪換局部的注射部位，保證每個注射部位48h才能注射1次，注射時每個象限內(nèi)的2次距離要有2cm左右，即將腹部注射部位以“＋”分為4個象限，以患者臍為中心，注射時4個象限按順時針方向輪換注射部位，每個象限注射距離相距2 cm，避免同一注射部位重復注射。此種方法能有效減少注射部位的出血。

1.5 腹壁外緣連線的外1／3處上下5cm注射

朱敏等［8］研究發(fā)現(xiàn)在臍與腹壁外緣連線的外1／3處上下5cm范圍行低分子肝素皮下注射，其出血發(fā)生率降低。

2 注射方式的選擇

2.1 傳統(tǒng)的注射方法

常規(guī)消毒后，左手緊繃皮膚，右手持注射器，固定針栓，使針頭與皮膚呈30～40°，回抽無回血，將藥液緩慢注入，注射完畢用棉簽按壓［3］。

2.2 垂直皺褶法

龍何英［9］、狄紅月等［10］、胡云芝等［11］則認為應選擇腹壁皮膚注射，注射時捏起腹壁局部皮膚，使其形成一皺褶，在皮褶處最高點垂直進針，回抽無回血后，緩慢注入藥物，注射過程中始終保持這一皺褶。此種注射方法使得注射部位捏起皺褶的皮下組織間隙拉大，可防止注射針頭刺入毛細血管，同時便于藥物吸收，能有效防止注射部位的皮下出血，減少硬結的發(fā)生。

2.3 垂直屏氣法

目前，各種注射方法無法克服因為注射時患者平靜呼吸而導致注射針頭的滑動，從而引起注射部位局部皮下組織的出血。楊秀梅等［12］認為，注射低分子肝素時，讓患者屏住呼吸，可避免因注射時針頭的局部滑動而增加局部毛細血管損傷的可能性，減少皮下出血和疼痛。

2.4 留置氣泡技術

周新華［13］、王春梅等［14］、殷磊［15］通過試驗證實應用一次性注射器抽吸適量藥液排氣后，讓注射器內(nèi)留有0.2～0.3mL的空氣，使氣泡在上，注射藥液后，再注入注射器內(nèi)的空氣，使得注射針頭內(nèi)的藥液全部注入局部組織，避免拔針時藥液滲入皮下組織，減少藥物對局部組織刺激，減少局部組織出血和患者的不適。

3 推注藥液

3.1 緩慢推注藥液

郭慧梅等［16］研究證實皮下注射低分子肝素推注時間30s，可使皮下出血發(fā)生率降低，其依據(jù)是緩慢注射可以產(chǎn)生較低的局部壓力，僅引起更為輕微的組織損傷且給予了組織充分吸收藥液的時間。Akpinar等［17］通過實驗發(fā)現(xiàn)注射低分子肝素注射時間持續(xù)30s以及注射時間持續(xù)10s后再等10s后拔針，都比注射時間持續(xù)10s，能有效減少局部注射部位淤斑的大小和數(shù)量。由此可以推測緩慢推注藥液，即注射時間持續(xù)10s后再等10s后拔針更適合于臨床護士的操作，能減少藥物在皮下組織的堆積，使藥物在局部充分吸收，減少局部的壓力，防止因針頭刺破血管，藥物滲入針刺處致血液滲出的淤斑。

3.2 稍快推注藥液

張竹青等［18］總結臨床工作經(jīng)驗得出，推注藥液稍快，注射結束后暫停5s，使得針尖處的藥液全部注入局部皮下組織，可避免針尖存留的藥液在拔針時留于皮下，減少局部注射部位的出血。同時推注藥液時間縮短，患者緊張情緒得以緩解，更易于被患者所接受。

4 注射器的選擇

Hadley等［19］認為選擇1mL的注射器與選擇3mL的注射器相比，皮下注射低分子肝素時，所造成的局部注射部位的淤斑面積會更大，可能是由于1mL注射器注射低分子肝素時，推注速度較3mL注射器注射時更快或是其他未知原因。Rn等［20］認為可能是由于抽吸裝有肝素瓶子的蓋子時，注射針頭變鈍，注射時可能會造成注射部位的局部皮膚挫傷，從而引起局部皮膚的淤斑。通過實驗，在每次注射前更換注射針頭，但結果發(fā)現(xiàn)注射前更換注射針頭對于淤斑的減少無明顯效果。

5 注射后局部按壓時間

5.1 按壓時間

注射結束后是否需按壓針眼對于皮下淤斑的影響許多學者有著不同的觀點，曾銳等［21］、羅惠珍等［22］認為注射結束局部按壓針眼3min可以降低局部皮下淤斑的發(fā)生率，但郭小菁［23］、楊靜等［24］、侯立君等［25］認為注射結束不需按壓局部針眼，且不能用棉簽增加按壓的力度，否則會造成人為的損傷，引起局部皮下血管壁的破裂出血。偶有注射畢藥液溢出的現(xiàn)象，可用棉簽輕放于局部5～10s即可。另有文獻報道，注射局部需按壓20min［26］。但也有研究［27］認為，冠脈介入治療（PCI）術中大量應用ⅡbⅢa受體拮抗劑的患者，術后24h應用低分子肝素時，注射畢應延長按壓時間，需3～4min，加上一定的力度。

5.2 按壓方法

林琳等［28］研究提出提捏止血法，注射者左手將患者腹部注射局部提起捏成一凸起皺褶，針頭垂直進入，迸針深度為針頭的2／3。在注射過程中左手始終保持這一皺褶，回抽無回血后注入藥液，拔針，繼續(xù)保持注射部位皮膚皺褶2min，可減少皮下淤斑的形成。還有研究報道，腹壁脂肪厚度對按壓時間有影響［29］。

6 其他方法

6.1 注射前按摩

王秋池等［30］研究認為注射前按摩局部皮膚3 min，可促進局部血液循環(huán)，有利于藥物的吸收，從而減少淤斑的形成。

6.2 局部冷敷

關于局部冷敷是否有助于淤斑的減輕，Kuzu等［31］研究發(fā)現(xiàn)冷敷不能減少淤斑的發(fā)生，也不能縮小淤斑的面積，但是能夠減輕患者的疼痛。

6.3 水膠體敷料治療

任冬紅等［32］研究認為低分子肝素注射后導致的皮下淤斑，宜盡早使用水膠體敷料治療，其特殊的高分子材料，有利于改善局部組織微循環(huán)，加快吸收滲出液，從而消除局部淤血。

7 小 結

低分子肝素是一種抗凝劑，其作用機制是通過與抗凝血酶Ⅲ及其復合物結合，加強抗凝血酶Ⅲ對Xa因子的滅活而起抗凝作用，其有效性和安全性均優(yōu)于普通肝素，因出血傾向?。?3－44］、不良反應少而廣泛應用于臨床。皮下注射低分子肝素后的不良反應主要是注射部位的皮下出血，其皮下注射引起的局部出血與注射部位、注射方法、按壓方法、按壓時間及力度等有關。目前普遍認為宜選擇臍周為注射部位，垂直進針、進針前留置空氣、減慢注射速度以及延遲拔針、注射后提捏注射部位可預防和減少皮下淤斑的形成，但是對于注射后局部按壓的時間沒有統(tǒng)一的標準。注射低分子肝素后皮下出血的發(fā)生情況是否與經(jīng)皮冠狀動脈成形術中肝素的劑量存在關系，注射低分子肝素后皮下出血發(fā)生情況在不同人群（冠心病患者、冠心病PCI術后患者、房顫患者、外科大手術后患者、靜脈血栓患者、肺栓塞患者等）中是否存在差異，這些問題都有待于進一步研究。在臨床應用過程中，應結合患者實際情況選擇最佳的途徑及方法，盡可能減少局部皮下出血的發(fā)生，減輕患者的痛苦，保證低分子肝素的安全使用，不斷完善和改進低分子肝素的注射方法，提高患者滿意度。

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