戴 璐, 許 勤

(1. 南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院 骨Ⅱ科, 江蘇 淮安, 223300;2. 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 外科, 江蘇 南京, 210029)

壓瘡是皮膚或/和皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在身體的骨隆突處[1]。壓瘡不是一個普通問題，而是一個重大的負擔，可降低患者及其照顧者的生活質量。在中國國內，綜合性醫(yī)院住院成人患者的壓瘡現(xiàn)患率為1.579%, 醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生率為0.628%, 壓瘡現(xiàn)患率排序前3位科室分別為ICU、老年科、神經(jīng)內科，醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生率排序前3位的科室分別為ICU、老年科、內科[2]。徐玲等[3]對中國12所醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率和醫(yī)院內獲得性壓瘡發(fā)生率調研，壓瘡在外科發(fā)生率最低為0.805%。外科術中患者的壓瘡發(fā)病率也有較大差異，全科手術為9.50%, 俯臥位手術為9.28%, 心臟直視手術為17.27%, 肝臟移植手術為15.10%, 其他在實施干預措施前提到的術中壓瘡發(fā)生率還有骨科大手術11.82%、婦科腔鏡截石位手術16.67%、PFN70.1%等[4]。中國近年來缺乏對壓瘡發(fā)生率和現(xiàn)患率的持續(xù)調研，國外則一直在進行。壓瘡的發(fā)生情況在各地也不盡相同，Wilborn等調查德國患者壓瘡患病率平均為4.7%; 在巴西醫(yī)院壓瘡患病率的橫斷面研究中，顯示第1天患病率為11.4%, 第2天患病率為10.3%。壓瘡患病率在監(jiān)護病房最高，平均為32.7%; Tubaishat等使用歐洲壓瘡咨詢小組(EPUAP)數(shù)據(jù)收集表，調查約旦的壓瘡平均患病率為12%, 其中壓瘡最常見部位為骶尾部和足跟部；在威爾士，James等同樣使用EPUAP數(shù)據(jù)收集表收集社區(qū)醫(yī)院的壓瘡發(fā)生率數(shù)據(jù)，參與調查的社區(qū)醫(yī)院占全部社區(qū)醫(yī)院的25%, 經(jīng)過數(shù)據(jù)分析顯示壓瘡患病率平均為26.7%[5]。

1 骨科壓瘡的預防干預現(xiàn)狀

1.1 管理層面

壓瘡一直是護理管理人員高度重視的問題，管理者也嘗試將不同的管理方法應用于壓瘡的管理，如分級管理、預警管理、流程管理、持續(xù)質量改進、品管圈、三級監(jiān)控、高危壓瘡預報、護理會診、與護理質量考評掛鉤等。江華容等[6]采用壓瘡評估工具篩選高危患者，連續(xù)2年進行壓瘡預警管理，高?；颊邏函彴l(fā)生率由35.07%降為15.02%。周柯[7]對患者實施壓瘡預見性護理，由造口及慢性傷口小組、壓瘡專責組長、壓瘡專責護士形成三級質量管理網(wǎng)絡，不斷實踐PDCA循環(huán)，壓瘡發(fā)生率為3.22%。唐志紅[8]在外科重癥監(jiān)護室針對壓瘡開展品管圈活動，高危患者壓瘡發(fā)生率由7.6%下降到2.0%。莫桂英[9]改進壓瘡管理流程，實施高危壓瘡篩查-高危壓瘡預報-高危壓瘡預防-高危壓瘡追蹤-難免壓瘡會診-護理質量考評的制度，住院高危壓瘡患者的壓瘡發(fā)生率由6.14%下降至2.14%。

1.2 體位

Guttmann[10]提出與側臥位相比，將患者傾斜30°并用枕頭支撐的這種體位，使患者始終避開了自身骨突起部位，較好地分散了壓力，因此降低了壓瘡的風險，幾乎所有的實驗研究都支持這種方法，表明了30°傾斜體位有利于某些解剖部位的壓力分散和血液流動，現(xiàn)在已被作為一種有效的預防壓瘡的方法廣泛使用。如無特殊禁忌，半臥位角度應≤30°，時間≤30 min。因病情需要半臥位角度>30°且時間>30 min者，需采取有效的局部減壓措施，并每2 h檢查1次骶尾部皮膚[11]?，F(xiàn)有研究認為，預防醫(yī)院獲得性壓瘡的有效措施是使用減壓裝置和有規(guī)律、有計劃地改變體位，建議壓瘡高?；颊吆鸵延袎函徴咝枋褂脺p壓裝置和定時有規(guī)律地改變床上和椅上的體位[12-15]。對手術患者要合理擺放體位，在安置手術體位時要加強對骨突部位的保護，術后當天至術后3 d是壓瘡預防的重要時期[16]。手術體位決定了患者的受壓部位，采用側臥位和俯臥位的患者術中壓瘡的發(fā)生率較高；制定合理的手術體位擺放方案，盡可能使肢體處于功能位，上肢外展不超過90°，肢體遠端關節(jié)要低于近端關節(jié)，選擇合適的體位墊，以減少壓力強度，預計手術時間較長者，骨突處、受壓部位給予安普貼以防壓瘡發(fā)生[17]。

1.3 標準支持面

選擇合適的支撐工具來減少壓力對于身體局部長期的壓迫，這也是預防壓瘡的重要措施。支持面是為壓力的重新分配、為管理組織負荷、為微循環(huán)而設計的[18]。將原本集中于較小面積身體的壓力盡可能地分散在更大的面積，使局部壓力降低，通過降低或減少組織表面的壓力來預防壓瘡或促進壓瘡的良性進程[19]。支撐面的成品類型有床墊、床集成系統(tǒng)、替換床墊、覆蓋層、坐墊、坐墊覆蓋層、輪椅用墊子、手術床用覆蓋層及肢體保護裝置[20]。王玲等[21]用自制腳圈墊既減輕護理工作量，又確保足部持續(xù)減壓的有效性，患者和家屬對腳圈墊的舒適性和有效性感到滿意，且經(jīng)濟、方便、實用。頸椎后路手術患者用人臉型海綿墊圈，可以使面部承受的壓力得到緩沖，將頭部的重量均勻分布在整個面部，減輕了雙顴骨的壓力，減少壓瘡的形成[22]。在國外許多護理協(xié)會已經(jīng)制訂了比較確切的應用指南，也被列入了醫(yī)療保險的政策范疇。國內護士對支持面的概念則相對理解滯后、臨床使用的工具也較落后，對這方面的研究文獻也較少。

1.4 其他

局部減壓產品的使用，也是預防壓瘡的主要方法，減壓產品多由高分子泡沫、聚氨酯泡沫和聚氨酯薄膜構成。安普貼和透明貼貼于患者受壓的皮膚處，能在皮膚上形成一層柔軟的保護膜，保護皮膚不直接受壓，可阻礙外界水分和滲透液接觸皮膚，保持皮膚干燥，透氣性較好，透明貼價格低廉，在臨床已廣泛使用[23]。美皮康系列敷料可以有效緩沖局部組織受壓過久而發(fā)生淤血，骶尾部使用有邊型美皮康，防止尿液浸濕，便于固定及減壓[24]。提高營養(yǎng)也可以預防壓瘡,建議當患者出現(xiàn)體重減輕時，應加強蛋白質和熱量的攝入。改善營養(yǎng)應攝入優(yōu)質蛋白質，補充足夠的維生素C、維生素A和鋅等微量元素對糾正負氮平衡非常重要[25]。在常規(guī)壓瘡治療的基礎上持續(xù)氧療有助于壓瘡的瘡面的愈合，可以減輕了患者的痛苦和病情，縮短患者的康復時間，提高患者的生活質量；高壓氧可以血中氧分壓和物理溶氧，有利于組織的生長和修復[26]。使用中藥如龍血竭膠囊、濕潤燒傷膏、馬應龍麝香痔瘡膏、西瓜霜、云南白藥、如意金黃散、三黃膏等可保護創(chuàng)面，吸收壓瘡創(chuàng)面滲液[27]。

2 預防壓瘡干預措施的不足

雖然各種壓瘡的管理措施及技術層面的預防措施層出不窮，但是縱觀全球，壓瘡的發(fā)生率仍較高，預防措施不到位、不一致在全球是一個普遍現(xiàn)象，有的預防措施是負面的甚至是有害的。在國內，由于壓瘡是衡量醫(yī)院護理質量的標準之一，因此對壓瘡的預防干預措施不足現(xiàn)象的報道較少。Paguay等[28]對比利時的2799例患者的調查發(fā)現(xiàn)，26.8%的患者有發(fā)生壓瘡的危險，僅有4.4%得到了預防護理; 64.8%采取了管理方法，與比利時國家壓瘡預防指南不一致; 30.8%由于未實施預防措施而發(fā)生了壓瘡；在整個研究人群中僅4.8%所采取的預防措施與指南一致；在整個研究人群中有18.6%未采取預防措施。國內趙光紅等[29]對某三級甲等醫(yī)院的2913例患者進行調查，168例患者有壓瘡風險評估和復評，其中壓瘡患病39例，占23.31%; 135例有采取減壓措施的護理記錄，仍發(fā)生壓瘡36例，占26.67%; 197例患者采取了壓瘡預防措施，其中135例有壓瘡風險評估。徐玲等[3]對12所醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率調查發(fā)現(xiàn), Braden評分≤16的住院患者中僅46.517%使用了減壓床墊, 75.149%能定時翻身，仍有近1/3患者未使用任何的減壓床墊；有76例Braden評分>16分，但是仍然發(fā)生了壓瘡，占壓瘡患者的12.063%, 這些患者中僅有35.526%使用了減壓床墊，56.589%能定時翻身。

3 骨科患者壓瘡預防干預的不足

骨科病房絕大多數(shù)患者均需臥床休息，骨折時患肢多為制動狀態(tài)，行骨牽引或皮牽引時需要較大的壓力，骨突處長時間處于一種壓力下易發(fā)生壓瘡；有些患者需要取強迫體位，活動度差，疼痛評分值較高，容易引起護士的注意，患者的壓瘡能得到有效預防。有些患者可以自動變換體位，這類患者往往不能引起護士的足夠重視；而這類患者在休息或睡眠時為了避免增加疼痛，仍傾向于選擇某種固定體位，易增加壓瘡發(fā)生的風險；行各種支具固定時，也常因肢體腫脹、血液循環(huán)障礙或松緊不適宜而使摩擦力增加，從而增加壓瘡的發(fā)生風險；關節(jié)置換的患者年齡普遍偏大，皮膚抵抗力低，是壓瘡發(fā)生的高危人群；目前壓瘡仍是骨科截癱患者的3大并發(fā)癥之一。因此，壓瘡預防已成為骨科護理工作的重要內容，但臨床上壓瘡的預防缺少系統(tǒng)、規(guī)范、科學的干預，預防干預措施很難執(zhí)行到位并體現(xiàn)成效。究其原因有: ① 人員因素。護理人員知識缺乏，培訓不到位：教科書是國內大部分護士獲得壓瘡理論知識的主要途徑，而現(xiàn)有教科書上的壓瘡預防和治療知識更新不夠，有些觀念已經(jīng)陳舊甚至錯誤，因此在一定程度上造成護士壓瘡知識更新慢、最新理論發(fā)展不能很快應用到臨床護理的現(xiàn)狀[30]，護理人員知識缺乏導致健康教育知識不能及時更新。護理人員責任心及交接班環(huán)節(jié)質量有待進一步提高：壓瘡的發(fā)生是一個從量變到質變的過程，任何一個班次的疏忽均有可能發(fā)生壓瘡。預防是避免壓瘡發(fā)生的主要手段，也是護理工作中的難點，因此護理人員對壓瘡問題的重視和預防意識的提高是防治壓瘡的基礎[31]。護理記錄欠缺：護理文書是患者病情變化及治療過程的客觀反映，也是衡量醫(yī)院護理質量的重要指標。所以護理人員必須將壓瘡評估、執(zhí)行的護理措施記錄在案，但有些護理人員為了避免承擔責任或風險，不能如實記錄?；颊咭蛩兀河行┗颊卟荒苷J識壓瘡的危害，不愿意或不接受預防壓瘡的護理措施; ② 設備因素。支撐面的選擇或使用不當。選擇合適的支撐工具來減少壓力對于身體局部長期的壓迫是預防壓瘡的重要措施，這些需要設備部門的支持; ③ 預防程序未系統(tǒng)規(guī)范。缺少系統(tǒng)的個性化的干預方案，護士無法選擇合適的干預措施。

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