北京市順義區(qū)醫(yī)院（101300）馬健平

隨著我國醫(yī)院藥學工作的轉型和醫(yī)療體制改革的深入，以患者為中心的臨床藥學工作正逐步成為其主要內容，臨床藥師的工作和發(fā)展越來越受到重視。2011年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部印發(fā)《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》中明確要求：醫(yī)療機構應當配備臨床藥師，三級醫(yī)院臨床藥師不少于5名，二級醫(yī)院臨床藥師不少于3名。臨床藥師應參與臨床藥物治療方案設計與實施，開展藥學查房，為患者提供藥學專業(yè)技術服務；參加查房、會診、病例討論和疑難、危重患者的醫(yī)療救治，協(xié)同醫(yī)師做好藥物使用遴選，對臨床藥物治療提出意見或調整建議，與醫(yī)師共同對藥物治療負責；掌握與臨床用藥相關的藥物信息，提供用藥信息與藥學咨詢服務，向公眾宣傳合理用藥知識[1]。

我院作為綜合性二甲醫(yī)院，積極響應配合衛(wèi)生部的要求，將符合條件的藥師送到臨床藥師培訓基地脫產學習，在已經(jīng)開展的對抗菌藥物合理使用的監(jiān)管、藥學咨詢服務、藥品不良反應監(jiān)測等工作的基礎上，進一步擴大工作范圍，參與臨床查房、病例討論、書寫藥歷、對醫(yī)囑提出意見與建議、對患者進行用藥教育等工作。我院在工作中不斷摸索總結，逐步建立適宜的臨床藥學工作模式，保證患者用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟性、合理性；只有根據(jù)醫(yī)院的實際情況，及時調整臨床藥學的工作思路和方法，選擇好突破口，才能讓臨床藥學得到良好的發(fā)展[2]。

1 二級醫(yī)院臨床藥師的現(xiàn)狀

與臨床藥學起步早、發(fā)展好的三甲醫(yī)院相比較，二級醫(yī)院的臨床藥學專業(yè)及臨床藥師基本處于剛剛起步的狀態(tài)，藥師、醫(yī)師、護士、患者這四方對于開展臨床藥學的必要性和重要性認識仍然不足。

1.1 缺乏對臨床藥學的了解 從我院的實際情況來看，藥師、醫(yī)師、護士對于臨床藥學的具體工作都非常模糊甚至產生疑問：①臨床藥師對于自己具體能做什么工作和能發(fā)揮多大的作用沒有清晰準確的定位和了解；②臨床醫(yī)師和護士對于臨床藥師能夠協(xié)助他們做什么工作，如何協(xié)助未了解；③患者不知道臨床藥師是做什么的，當臨床藥師向患者做介紹時，患者基本認為臨床藥師與他們的治療過程無關。1.2 基礎工作繁重，知識儲備不足 二級綜合醫(yī)院的藥劑科門診、病房藥房工作壓力大、任務繁重，臨床藥師平時忙于藥學服務的基礎工作，專業(yè)知識的學習和更新明顯滯后，專業(yè)知識儲備不足，文獻檢索能力不足，這也是導致臨床藥師對臨床藥學工作信心不足的重要原因之一。

1.3 工作思路及切入點選擇困難 臨床藥師參與協(xié)助臨床工作，目前仍處于一個相對尷尬的位置。不僅是臨床藥師缺乏系統(tǒng)的工作思路，不好選擇合適的臨床切入點；而且臨床醫(yī)師未發(fā)現(xiàn)臨床藥師對于他們工作的益處，因其作為?？漆t(yī)生，對本科常用藥用法用量、藥理作用及藥品的相互作用非常熟悉，不需求助于臨床藥師。

2 如何建立適宜的工作模式

2.1 臨床藥師準確定位 準確的臨床定位是臨床藥師立足本職、發(fā)展藥學、服務臨床，從而實現(xiàn)全方位藥學服務的保證。臨床藥師的合理、準確定位才能夠獲得臨床醫(yī)務工作者信賴、確定藥學地位，保障病人用藥安全、有效、經(jīng)濟、合理，體現(xiàn)藥學服務價值[3]。

臨床醫(yī)師往往注重對患者病情的診斷、藥物的適應癥和療效，卻容易忽視藥物的理化性質、藥代動力學、ADR等方面的知識，尤其缺乏對自己?？埔酝獾乃幬锘局R及藥物間相互作用的了解。而護士經(jīng)常對如何保管好藥品，如何辨認藥品失效期，如何正確配制輸液、注意輸液管中藥物發(fā)生的相互作用（尤其是中藥注射劑）等產生疑問。臨床藥師可借助藥品說明書、查閱藥學書籍和數(shù)據(jù)庫文獻等方法，收集證據(jù)并適時發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，及時、準確地解決臨床問題；也可針對臨床上遇到的和文獻中報道的常見用藥問題，定期開展全院的藥學知識講座，從而提高醫(yī)生、護士對臨床藥師必要性和重要性的認識。還可選擇需要提供個性化、全程化藥學服務的患者，向患者解釋用藥目的，宣傳合理用藥知識，提高患者用藥的依從性，發(fā)揮臨床藥師的專業(yè)作用。

2.2 掌握相關專業(yè)知識，發(fā)揮專業(yè)特長 作為臨床藥師除了應具有豐富的藥動學、藥效學、臨床藥理學、臨床微生物學等方面的知識，還應該熟悉臨床診斷和治療學的知識，尤其是對于本?？频呐R床知識應該熟練掌握，不斷完善自己的知識結構。

臨床藥師既要預防不適當?shù)穆?lián)合用藥，防范潛在的ADR，還應進一步為臨床提供可替換藥物，提出更安全的藥物組合的建議。藥師專業(yè)的敏感性使得藥師能夠及時關注藥物相互作用及不良反應事件，臨床藥師結合藥品的理化性質及藥理作用、溶媒pH值、人體生理解剖特點等，在事件發(fā)生前對不當用藥的原因做出合理解釋，讓醫(yī)生理解不當用藥的原因，可阻止差錯用藥的發(fā)生，保障安全用藥，間接減少醫(yī)療資源的浪費[4]。

2.3 正確發(fā)展工作思維，選擇適宜切入點 臨床藥師摸索適宜的工作模式尤為重要的就是建立正確的符合臨床藥學發(fā)展客觀規(guī)律的三方面思維，即藥學思維、臨床藥學思維、臨床治療思維[5]。

藥學專業(yè)知識是藥師的特長，藥學思維臨床藥師參與臨床工作的基石。臨床藥學思維需要臨床藥師在實際工作中不斷實踐、總結、積累。促進合理用藥，需要藥師在工作中，注意收集常見問題，歸納總結，這樣才能及時提醒醫(yī)護人員注意，真正做到安全有效用藥，將藥物不良反應降到最低，有效避免藥害事件的發(fā)生。臨床治療思維則需要臨床藥師深入學習臨床藥物治療學，了解熟悉疾病的常用治療方案及與本科相關疾病指南、最新進展等資料。只有充分理解臨床醫(yī)師診斷治療原則，臨床藥師才能在實際工作中真正做到發(fā)現(xiàn)、識別、預防潛在的用藥問題。

臨床藥師逐漸建立上述三種思維是從事臨床藥學實踐必然經(jīng)歷的過程。臨床藥師有了這三方面的思維后，就比較容易選擇適宜的切入點，可從醫(yī)生專業(yè)的薄弱環(huán)節(jié)入手，利用自身的專業(yè)優(yōu)勢，發(fā)揮臨床藥師的專業(yè)特長，指出的問題和提出的意見與建議容易得到臨床醫(yī)師的認可和采納。藥師深入臨床切入點選擇正確，就能與醫(yī)師建立互相信任、合作的關系，臨床藥學才能在臨床得到蓬勃的發(fā)展。

總之，二級醫(yī)院的臨床藥學亟待發(fā)展，臨床藥師任重而道遠。要在工作中學習，再將學習的成果用于工作實踐，在實踐中不斷摸索、總結經(jīng)驗和調整思路，結合本院的實際情況，建立適宜的工作模式，從而與臨床建立良好的溝通、合作基礎，確立臨床藥師的地位，體現(xiàn)藥學服務的價值。