楊春艷，王穎，王樂(lè)天，毛莎（武警總醫(yī)院器官移植研究所，北京 100039）

整體護(hù)理是繼1994年美籍華裔袁劍云博士提出的系統(tǒng)化整體護(hù)理之后發(fā)展起來(lái)的護(hù)理工作模式，其核心是以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽曰颊邽橹行?，根?jù)患者身、心、社會(huì)、文化需要提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理［1］。本科于2011年5月31日收治1例高空墜落至腹部閉合性損傷、顱腦損傷合并肋骨骨折患者，對(duì)患者實(shí)施整體護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

患者男性，36歲，因1周前在高空作業(yè)時(shí)由40 m高空墜落至施工安全網(wǎng)，當(dāng)即神志不清，意識(shí)喪失，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治。檢查提示：肝右葉破裂，腹腔積液，右側(cè)第7、8肋骨骨折，顱底骨折，顱內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血。對(duì)癥予抗感染、補(bǔ)液、輸血、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，為行進(jìn)一步治療于2011年5月31日門(mén)診診斷為“肝破裂”收入院。診斷：腹部閉合性損傷、肝臟破裂、腹腔內(nèi)出血、右膈下膿腫、顱腦損傷、頭皮裂傷、顱底骨折、顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、右側(cè)第7、8肋骨骨折、肺感染、右側(cè)胸腔積液、全身多處復(fù)合傷、全身多處皮膚軟組織挫裂傷。經(jīng)合理治療，精心護(hù)理，患者于7月28日康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 皮膚護(hù)理

2.1.1 評(píng)估患者改變體位受限的程度。協(xié)助患者每2小時(shí)軸位翻身，按摩受壓皮膚。使用防壓瘡氣墊床護(hù)理皮膚，骨隆突處涂賽膚潤(rùn)，墊C型圈，貼優(yōu)潔，保護(hù)皮膚。保持床單位干燥整潔，避免潮濕刺激。

2.1.2 加床檔，防止墜床。

2.1.3 密切觀察患者肢體活動(dòng)情況，并評(píng)價(jià)肌力的分級(jí)。

2.2 意識(shí)不清的護(hù)理

2.2.1 密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)及瞳孔的變化。

2.2.2 多功能心電監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化。

2.2.3 絕對(duì)臥床休息，床頭抬高30°，減輕腦水腫。使患者由煩躁不安轉(zhuǎn)為意識(shí)清楚。

2.3 疼痛的護(hù)理

2.3.1 密切觀察患者腹痛的性質(zhì)、程度、時(shí)間、規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素，疼痛與生命體征變化的關(guān)系。

2.3.2 適當(dāng)解釋?zhuān)徑饣颊叩木o張情緒，囑患者做深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等以分散注意力。

2.3.3 疼痛難以忍受時(shí)，遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥、鎮(zhèn)痛劑。

2.3.4 使用抗菌藥物，預(yù)防和控制腹腔感染，減輕疼痛。

2.3.5 患者咳痰時(shí)，協(xié)助其用雙手按壓患側(cè)胸壁，使患者腹痛緩解，舒適感增加。

2.4 氣體交換受損的護(hù)理

2.4.1 清理呼吸道分泌物，鼓勵(lì)患者咳出呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。

2.4.2 密切觀察患者意識(shí)、胸腹部活動(dòng)以及氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況，若有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。該患者未出現(xiàn)窒息。

2.5 感染的預(yù)防

2.5.1 密切觀察患者體溫，若體溫超過(guò)38.5℃，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)處理。

2.5.2 遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥物。

2.5.3 給予口腔護(hù)理，觀察口腔黏膜、舌苔的變化以及口腔有無(wú)特殊氣味，并給予制霉菌素漱口。

2.5.4 保持挫裂傷部位皮膚清潔、干燥，嚴(yán)格無(wú)菌操作更換敷料，使患者感染得以控制。

2.6 體液不足的護(hù)理

2.6.1 嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量。

2.6.2 觀察脫水癥狀有無(wú)改善：觀察并記錄患者意識(shí)，皮膚黏膜的彈性及顏色，尿量及顏色。

2.6.3 維持體液平衡，擴(kuò)充血容量，建立2～3條有效的靜脈通路。

2.6.4 經(jīng)靜脈采血進(jìn)行血型及交叉配血試驗(yàn)，給予輸血或蛋白輸入。

2.6.5 密切觀察嘔吐物的顏色、量、性質(zhì)。

2.7 出血的護(hù)理

2.7.1 發(fā)生損傷部位有再出血的危險(xiǎn)，要密切觀察。

2.7.2 密切觀察患者大便的顏色、量、性質(zhì)，并行糞便潛血試驗(yàn)。

2.7.3 遵醫(yī)囑給予止血藥物治療

該患者無(wú)發(fā)生損傷部位的再出血。

2.8 心理護(hù)理

2.8.1 耐心解釋病情

關(guān)心安慰患者，加強(qiáng)與患者的交流和溝通，及時(shí)向患者解釋腹部損傷的病情變化，以及可能出現(xiàn)的腹部癥狀與體征，使患者能正確認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)展過(guò)程。

2.8.2 介紹治療過(guò)程

介紹輔助檢查的目的、治療方法，使患者消除恐懼感，積極配合治療和護(hù)理工作。

2.8.3 理解同情患者

在患者面前不談?wù)摬∏榈膰?yán)重性，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己內(nèi)心的感受，并耐心傾聽(tīng)，對(duì)患者的恐懼和擔(dān)心表示深切的同情和理解，對(duì)患者進(jìn)行安慰與鼓勵(lì)，并及時(shí)給予幫助，加強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊叩目謶殖潭葴p輕，情緒穩(wěn)定，能主動(dòng)配合各項(xiàng)治療和護(hù)理。

2.9 健康教育

2.9.1 加強(qiáng)對(duì)患者勞動(dòng)保護(hù)、安全生產(chǎn)等知識(shí)的宣教，避免意外損害的發(fā)生。

2.9.2 使患者了解和掌握各種急救知識(shí)，在發(fā)生意外事故時(shí)，能進(jìn)行簡(jiǎn)單的急救或自救。

2.9.3 告知患者發(fā)生腹部外傷后，一定要及時(shí)去醫(yī)院進(jìn)行全面檢查，不能因腹部無(wú)傷口、無(wú)出血、而掉以輕心，延誤診治。

2.9.4 告知患者出院后要適當(dāng)休息，加強(qiáng)鍛煉，增加營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)健康。若腹痛、腹脹、肛門(mén)停止排氣、排便等不適，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。