劉 舟 ，張衛(wèi)華 ，王海軍 ，駱 殊

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210046； 2.山西中醫(yī)學(xué)院，山西太原 030024）

脾胃為人體后天之本、倉(cāng)廩之官，是人體氣機(jī)升降之樞紐。金元時(shí)期的李東垣，鉆研經(jīng)典，結(jié)合當(dāng)時(shí)的氣候因素和社會(huì)環(huán)境，革舊創(chuàng)新，倡導(dǎo)首重脾胃，從而獨(dú)樹一幟，自成一派。李東垣之脾胃觀，溯源于《內(nèi)經(jīng)》，得益于仲景。然而，歷代醫(yī)家因受“外感宗仲景，內(nèi)傷法東垣”的影響，往往忽略了二者之間的聯(lián)系。本文將著重從兩位醫(yī)家所處時(shí)代的外部環(huán)境和內(nèi)在學(xué)術(shù)的角度進(jìn)行研究，探尋醫(yī)家學(xué)術(shù)流派形成的規(guī)律，并為中醫(yī)臨床提供理論指導(dǎo)。

1 張仲景和李東垣所處時(shí)期的氣候特點(diǎn)

1.1 東漢時(shí)期的氣候特點(diǎn)

張仲景（150-219）生活在東漢時(shí)期，那時(shí)候雖然沒有氣象報(bào)告，但是有物候的文字記載。根據(jù)竺可楨的研究記載，從戰(zhàn)國(guó)到西漢的這段時(shí)期，中國(guó)氣候總體比較溫暖而濕潤(rùn)。但是從東漢開始，氣候變得越來(lái)越寒冷。而到了三國(guó)時(shí)代，寒冷更加明顯。其中最著名的兩個(gè)事件：一則是曹操（155-220）在銅雀臺(tái)種橘，卻只能開花而不能結(jié)果；一則是有關(guān)曹操的兒子曹丕到淮河廣陵（今之淮陰）視察士兵演習(xí)的景象。據(jù)《三國(guó)志·魏書·文帝紀(jì)》記載：“黃初五年（公元225年），冬十月，行幸廣陵故城，臨江觀兵，戎卒十萬(wàn)，旌旗數(shù)百里，是歲大寒，水道冰，舟不得入江，乃引還?！保?］從這段文字可知，當(dāng)時(shí)淮河因?yàn)轶E寒而突然凍結(jié)，使得兵演被迫停止。這是歷史上記載的第一次淮河結(jié)冰，而這種寒冷的天氣一直持續(xù)到了公元3世紀(jì)后半葉。

1.2 宋金元時(shí)期的氣候特點(diǎn)

李東垣（1180-1251），生活在南宋北金對(duì)峙的混戰(zhàn)時(shí)期。竺可楨報(bào)告指出：“歷史上有兩個(gè)階段，即宋金元時(shí)期和明清時(shí)期的氣候寒暖變化要比其他時(shí)期高。中國(guó)氣候在唐代經(jīng)歷了和暖時(shí)期后，從12世紀(jì)初開始加劇轉(zhuǎn)寒。蘇州附近的南運(yùn)河在冬天也同樣結(jié)冰；公元1170年，南宋詩(shī)人范成大被派遣到金朝，他在重陽(yáng)節(jié)（即陽(yáng)歷10月20日）抵京，當(dāng)時(shí)北京的西山上到處都是雪?！保?］南運(yùn)河冰封和北京在10月依然遍地皆雪，這種情況如今已非常少見，但是在12世紀(jì)的時(shí)候，卻是常有發(fā)生。當(dāng)然，12世紀(jì)剛剛結(jié)束，杭州冬季的溫度又開始轉(zhuǎn)暖。李東垣身處12世紀(jì)末13世紀(jì)初，正是寒暖變化頻率較高之時(shí)。

2 張仲景和李東垣所經(jīng)歷疫病的特點(diǎn)

2.1 東漢時(shí)期的疫病特點(diǎn)

東漢較長(zhǎng)時(shí)期的嚴(yán)寒引發(fā)了大規(guī)模的疫情。張仲景在《傷寒論·序》中云：“余宗族素多，向余二百，建安紀(jì)年以來(lái)，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七?！保?］全國(guó)多地連續(xù)暴發(fā)瘟疫，尤其是南陽(yáng)、洛陽(yáng)、會(huì)稽（今浙江紹興）等地的疫情更為嚴(yán)重。曹植在著名的《說(shuō)疫氣》中曾描述到：“建安22年（公元217年），疫氣流行，家家有僵尸之痛，室室有號(hào)泣之哀，或闔門而殪，或覆族而喪?！保?］而裴松注《三國(guó)志·文帝紀(jì)》又曰：“帝初在東宮，疫癘大起……士人凋落?！保?］可見，當(dāng)時(shí)的士大夫尚不能幸免，“建安七子”當(dāng)中便有五子命喪于此。據(jù)研究統(tǒng)計(jì)：“在東漢180余年間，大規(guī)模的疫病發(fā)生頻率極高，特別是在公元37-50年、公元161-219年的這兩個(gè)時(shí)段?！保?］而后者正是醫(yī)圣張仲景生活的時(shí)代，由此可見，仲景撰《傷寒雜病論》與寒性疫病流行有關(guān)。

2.2 金元時(shí)期的疫病特點(diǎn)

李東垣經(jīng)歷的開封大疫是中國(guó)歷史記載的最為慘烈的疫情之一［5］。公元1232年，蒙古兵包圍金朝首都開封，致使疫病大流行，汴京因此而死亡“迨百萬(wàn)人”。李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論·辨陰證陽(yáng)證》中寫到：“向者壬辰改元，京師戒嚴(yán)，迨三月下旬，受故者凡半月，解圍之后，都人之不受病者，萬(wàn)無(wú)一二，既病而死者，繼踵而不絕。都門十有二所，每日各門所送，多者二千，少者不下一千，似此者幾三月，此百萬(wàn)人豈俱感風(fēng)寒外傷者耶？”［6］從這段話可以分析出：第一，此次疫病從壬辰即公元1232年3月開始，綿延長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月；第二，開封大疫病死率很高，每天多達(dá)數(shù)千人；第三，發(fā)病率亦高，感染者約占98%。李東垣的脾胃學(xué)說(shuō)正是在這種社會(huì)背景下形成的。

造成這次疫病的原因，有學(xué)者將其直接歸咎于戰(zhàn)爭(zhēng)［5］。但顧植山認(rèn)為：“社會(huì)動(dòng)亂并不是疫病發(fā)生的唯一原因，不能因存在戰(zhàn)爭(zhēng)因素而忽略了對(duì)自然環(huán)境因素的分析研究?！保?］此外，他還明確提出對(duì)于瘟疫、大疫適用“三年化疫說(shuō)”理論。大疫發(fā)生在壬辰年，壬辰向前推三年是己丑年（1229年），按《內(nèi)經(jīng)·素問遺篇》“甲己失守，后三年化成土疫”之論，發(fā)生在壬辰年的疫病正應(yīng)該是“土疫”，即脾性疫病，而它與李東垣的脾土學(xué)說(shuō)是否具有相關(guān)性值得進(jìn)一步研究。

3 張仲景和李東垣的脾胃證治觀

3.1 六經(jīng)發(fā)病與脾胃失常有關(guān)

仲景針對(duì)時(shí)疫，提出了“四季脾旺不受邪”的觀點(diǎn)，在治療上注重調(diào)理脾胃，這在其所撰《傷寒雜病論》一書中有多處體現(xiàn)。受篇幅所限，本文僅以易被世人忽略的六經(jīng)辨證為例，說(shuō)明六經(jīng)病與脾胃的關(guān)系。

首先，營(yíng)衛(wèi)不和是太陽(yáng)病的發(fā)病基礎(chǔ)。太陽(yáng)病病理改變的產(chǎn)生，在于外邪乘虛而入、營(yíng)衛(wèi)失和。而營(yíng)衛(wèi)二氣皆受氣于谷，雖清濁不同，卻皆源于脾胃。倘若脾胃虛弱，則營(yíng)衛(wèi)二氣化生無(wú)力，營(yíng)衛(wèi)不足則人體藩籬不固，而易使外邪乘虛侵襲肌表，發(fā)為太陽(yáng)病。治療太陽(yáng)表虛，以桂枝湯外調(diào)營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)和脾胃為主。

其次，胃燥津傷是太陽(yáng)病發(fā)展為陽(yáng)明病的重要誘因。陽(yáng)明燥土，得潤(rùn)則安，以降為順。如果胃腸燥熱、邪熱內(nèi)盛，則易致腑氣壅滯、失于和降，終致燥實(shí)內(nèi)結(jié)而成陽(yáng)明病。

再次，血弱氣盡是少陽(yáng)病的發(fā)病基礎(chǔ)。《傷寒論》曰：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下?！保?］脾胃為氣血生化之源，脾胃虛弱則營(yíng)衛(wèi)羸弱，營(yíng)衛(wèi)弱則致腠理開。故少陽(yáng)病的發(fā)病始于脾胃虛弱、營(yíng)衛(wèi)氣血不充，最終致使邪氣侵犯而得病。所以，仲景以小柴胡湯運(yùn)轉(zhuǎn)少陽(yáng)樞機(jī)，調(diào)節(jié)脾胃升降。若兼里虛寒，仲景創(chuàng)有小建中湯；若兼氣虛甚者，用黃芪建中湯。

最后，脾胃不足是三陰病發(fā)病和傳變的關(guān)鍵。三陰之表為太陰，三陰被邪所犯，常首犯太陰，所以太陰脾的盛衰，往往對(duì)邪傳少陰、厥陰有重要影響。由此可知：“六經(jīng)病的產(chǎn)生，都與脾胃功能失常有關(guān)。倘若再有病理產(chǎn)物的潴留，如痰飲水濕食，自然會(huì)加重六經(jīng)病發(fā)病的嚴(yán)重性，因此說(shuō)脾胃失常在六經(jīng)發(fā)病中具有重要地位?！保?］

3.2 脾胃為元?dú)庵荆瑑?nèi)傷脾胃，百病由生

李東垣學(xué)術(shù)思想的核心是將脾胃認(rèn)作是元?dú)庵?，脾胃?jìng)麆t元?dú)馑ド伲獨(dú)馑ド賱t疾病所由生；同時(shí)，他重視氣機(jī)升降，視脾胃為精氣升降的樞紐，尤其強(qiáng)調(diào)升發(fā)脾胃的陽(yáng)氣。他又從“內(nèi)傷”立論，倡導(dǎo)“脾虛氣陷，陰火內(nèi)生”。關(guān)于東垣論治脾胃病理法方藥特點(diǎn)的具體內(nèi)容，在他的代表方“補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯”中有較為完整的體現(xiàn)。

李東垣所提出的補(bǔ)脾胃、瀉陰火、升脾陽(yáng)的治則，正是源于他對(duì)于脾胃病機(jī)的三個(gè)根本認(rèn)識(shí)，包括脾胃氣虛、陰火上乘和脾陽(yáng)下陷。上述觀點(diǎn)在他的代表作《脾胃論》中體現(xiàn)較為充分。東垣在書中揣仲景小柴胡湯之意，創(chuàng)立補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯，該方也是《脾胃論》的第一方。通常認(rèn)為，李東垣治療“內(nèi)傷病”的代表方是補(bǔ)中益氣湯，而補(bǔ)中益氣湯作為《內(nèi)外傷辨惑論》的第一方，成書晚于《脾胃論》，且此方只具有補(bǔ)脾升陽(yáng)之效用，它不足以完整概括東垣補(bǔ)脾、升陽(yáng)、瀉火的三大重要學(xué)術(shù)思想。所以，將補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯看作李東垣脾胃學(xué)術(shù)思想的代表方似乎更為妥帖。該方是由三組藥配伍而成的，第一部分：黃芪、人參、炙甘草，可補(bǔ)脾益氣；第二部分：黃連、黃芩、石膏，苦寒以瀉陰火；第三部分：升麻、柴胡、羌活、蒼術(shù)，可奏升陽(yáng)除濕之效。

4 討論

從兩位醫(yī)家生活的外在環(huán)境看，張仲景和李東垣生活在氣候寒冷或氣候多變的時(shí)代，都親身經(jīng)歷過疫病大流行，這對(duì)他們的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)產(chǎn)生了深刻的影響。當(dāng)然，由于兩位醫(yī)家所處氣候環(huán)境的差異與經(jīng)驗(yàn)積累的不同，二人在寒與溫、正與邪、診治原則等諸多方面，各有側(cè)重。

仲景首重風(fēng)寒外邪，這很可能和他所經(jīng)歷的寒性疫病流行有關(guān)。他較少提及災(zāi)荒或戰(zhàn)亂等易使人元?dú)鈨?nèi)傷的因素，沒有特別強(qiáng)調(diào)在發(fā)病之初必須培補(bǔ)正氣。但是，他提出的“脾旺則不受邪”的發(fā)病觀，注重調(diào)理脾胃的治則治法，以小建中湯為首的三建中湯等方劑，則貫徹了他的上述思想，仍然對(duì)后世內(nèi)傷病的治療具有較強(qiáng)的指導(dǎo)價(jià)值。學(xué)者普遍認(rèn)為《傷寒論》六經(jīng)辨證既適用于傷寒，也適用于內(nèi)科雜病［9-10］。

李東垣擅長(zhǎng)治療脾胃病，倡導(dǎo)“內(nèi)傷脾胃，百病由生”這一思想，治療首重脾胃，創(chuàng)設(shè)了一系列補(bǔ)脾胃、瀉陰火、升脾陽(yáng)的名方。他的脾胃證治觀，除了與個(gè)人的知識(shí)結(jié)構(gòu)以及對(duì)仲景之方的繼承與創(chuàng)新等內(nèi)在因素相關(guān)外，可能和他身處南宋北金對(duì)峙混亂時(shí)期，戰(zhàn)亂流離、人多元?dú)鈨?nèi)虛，以及人生經(jīng)歷的“土疫”（脾性流行?。┯幸欢ǖ南嚓P(guān)性。他的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)常常略論外邪，比如說(shuō)對(duì)疾病之初的惡寒發(fā)熱，他解釋為乃內(nèi)傷脾胃、元?dú)獠蛔恪ⅰ氨碇袩o(wú)陽(yáng)”“陰火上沖”使然，即使用了升、柴、羌、防、葛根等“風(fēng)藥”，他也不認(rèn)為是祛邪解表的，而解釋為“升陽(yáng)散火”［11］。又如，東垣在解釋以補(bǔ)中益氣湯化裁的諸方中加入風(fēng)藥的意義時(shí)，他或稱引脾胃之氣上行，或謂之引甘溫氣味上達(dá)，以實(shí)衛(wèi)陽(yáng)［12］。由此可見，東垣用上述諸藥的出發(fā)點(diǎn)與仲景有異，理論闡釋側(cè)重面不同，但并沒有完全否認(rèn)外邪的存在，用藥的實(shí)際效果依然可以祛邪解表。從這一層面來(lái)說(shuō)，世醫(yī)所言“外感宗仲景，內(nèi)傷法東垣”之說(shuō)也不是絕對(duì)的。

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