李宗起

(日照港口醫(yī)院，山東日照276826)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上最常見(jiàn)的骨折，骨折部位位于旋前方肌近側(cè)緣遠(yuǎn)端，多發(fā)生在骨質(zhì)疏松的老年人，由于骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折，常常表現(xiàn)出干骺端骨小梁的缺陷或力學(xué)效果差，從而增加了骨折的不穩(wěn)定性。傳統(tǒng)的治療方法多以手法復(fù)位、小夾板或石膏板外固定;但對(duì)于累及關(guān)節(jié)面的骨折，移位明顯且不穩(wěn)定性骨折，容易引起多種并發(fā)癥，如下尺橈關(guān)節(jié)和(或)橈腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，進(jìn)而影響關(guān)節(jié)的屈伸及旋轉(zhuǎn)功能［1］。2006年12月～2013年12月，我們采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折68例，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 68例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折患者中，男26例，女42例，年齡26～79(62.31 ±11.25)歲。左側(cè)29例，右側(cè)39例。受傷原因?yàn)樗?2例，交通事故傷17例，高處墜落傷9例。骨折類型參考AO分型標(biāo)準(zhǔn)［2］A型9例，B型18例，C型41例。開(kāi)放性骨折14例，閉合性骨折54例。術(shù)前掌傾角 2.06°±4.88°，尺偏角 18.31°±0.92°，橈骨短縮(1.95 ±0.76)cm.

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢麻醉，根據(jù)骨折類型和骨折塊位置選擇掌側(cè)入路或背側(cè)入路。掌側(cè)入路主要采用Henry切口，將橈側(cè)腕屈肌，拇長(zhǎng)屈肌和正中神經(jīng)牽向尺側(cè)，橈動(dòng)脈連同周圍組織牽向橈側(cè)，顯露旋前方肌后，根據(jù)顯露情況牽開(kāi)或部分切斷旋前肌纖維，顯露出骨折部位及橈腕關(guān)節(jié)面。直視下?tīng)恳蚯藫軓?fù)位，恢復(fù)掌傾角、尺偏角。骨質(zhì)疏松明顯的老年患者，可根據(jù)穩(wěn)定性能需要延長(zhǎng)近端切口，取自體橈骨小骨塊植入，用橈骨遠(yuǎn)端T型鋼板和螺釘一起固定，復(fù)位后穩(wěn)定性好的也可以用克氏針固定，活動(dòng)試驗(yàn)見(jiàn)固定可靠后關(guān)閉切口。背側(cè)入路一般選擇從背側(cè)縱切口，將拇長(zhǎng)伸肌牽向橈側(cè)，顯露骨折部位，用撬撥、牽引等方法使骨折復(fù)位，關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位后，T型鋼板及螺釘固定。

2 結(jié)果

68例患者手術(shù)均獲得成功，無(wú)術(shù)中血管、神經(jīng)損傷。2例患者出現(xiàn)切口延遲愈合，給予無(wú)菌換藥分別于術(shù)后3、4周愈合。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，X線片顯示骨折全部愈合，64例關(guān)節(jié)面平整;掌傾角8.71°±3.15°，尺偏角 20.9°±5.5°，均恢復(fù)至正常范圍;橈骨軸向無(wú)明顯短縮。根據(jù)Mcbridge腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)25例，良23例，可14例，差6例。末次隨訪未發(fā)現(xiàn)骨折不愈合、內(nèi)固定物失效、畸形愈合。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是人體最常見(jiàn)的骨折之一。老年人骨質(zhì)疏松者常見(jiàn)。由于骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)變薄，骨骼柔軟度減小而韌度增加［2］;另一方面前臂運(yùn)動(dòng)時(shí)，以尺骨為軸心骨，橈骨為旋轉(zhuǎn)骨，橈骨受旋轉(zhuǎn)肌牽拉作用的關(guān)系，稍有外力便可導(dǎo)致骨折［3］。橈骨遠(yuǎn)端骨折占全部骨質(zhì)疏松性骨折的30%左右［4］。橈骨遠(yuǎn)端骨折多為壓縮性骨折，關(guān)節(jié)面塌陷，骨折塊較小且容易移位，穩(wěn)定性差。傳統(tǒng)的治療方法以手法牽引復(fù)位、石膏或小夾板外固定，但是對(duì)于累及關(guān)節(jié)面、骨折塊移位明顯的不穩(wěn)定性骨折，多難以達(dá)到解剖復(fù)位，容易引起橈腕關(guān)節(jié)面不平、掌傾角和尺偏角的減小及橈骨莖突與尺骨莖突之間的差距指標(biāo)上升，使腕關(guān)節(jié)載荷傳遞發(fā)生紊亂，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，致腕關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)、持重功能受限，后遺疼痛等。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可以在直視下達(dá)到精確復(fù)位，有效恢復(fù)關(guān)節(jié)面的臺(tái)階、橈骨莖突與尺骨莖突之間的差距，糾正掌傾角、尺偏角的異常，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的功能。移位明顯的粉碎性骨折復(fù)位后極不穩(wěn)定，可在骨折的近端取適度大小自體骨塊，以T型鋼板及螺絲一起固定，能起到支架作用，增加穩(wěn)定性。

姜保國(guó)等［2］認(rèn)為采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的指證是:①AO分型A型骨折手法復(fù)位失敗者;②AO分型B型骨折關(guān)節(jié)面移位明顯者;③AO分型中的C1型、C2型和部分C3型骨折。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定通常用來(lái)治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折，其中實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位是恢復(fù)腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性關(guān)鍵所在。切開(kāi)復(fù)位的最大優(yōu)點(diǎn)是可在直視下處理骨折碎片，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，為后期腕關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)功能鍛煉及功能恢復(fù)提供保障。據(jù) Knirk等［5］報(bào)道，91%以上患者發(fā)生腕部創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎是沒(méi)有恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整造成的，因此切開(kāi)復(fù)位的指征是骨折移位大于2 mm?；謴?fù)關(guān)節(jié)面平整比恢復(fù)掌傾角、尺偏角更重要。常用的手術(shù)入路有掌側(cè)入路、背側(cè)入路、掌背側(cè)聯(lián)合入路、橈骨莖突入路等，目前多選用掌側(cè)入路。

本組患者隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后患者掌傾角、尺偏角恢復(fù)至正常范圍，橈骨無(wú)軸向短縮、關(guān)節(jié)面臺(tái)階，無(wú)術(shù)中神經(jīng)損傷、術(shù)后骨折不愈合、感染等發(fā)生，患者術(shù)后的生活質(zhì)量恢復(fù)滿意。故筆者認(rèn)為，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折，能最大限度的恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］劉毅，陳海云，朱書(shū)敏，等.骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折兩種治療方法的療效比較［J］.中國(guó)骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志，2012，4(1):19.

［2］姜保國(guó)，龍奎元，張殿英，等.橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療策略［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(10):1118-1121.

［3］陸裕樸.實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1991:618.

［4］宋升，芮永軍，蔡福金.掌側(cè)鎖定加壓鋼板治療老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折［J］.生物骨科材料與臨床研究，2012，9(1):48.

［5］Knirk JL，Jupiter JB.Intra-articular fractures of the distal end of the radius in Young adults［J］.J Bone Joint Surg Am，1986，68(5):647-659.

［6］Duncan SF，Weiland AJ.Minimally invasive reduction and osteosyn thesis of articular fractures of the distal radius［J］.Injury，2001，32(1):14-24.