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      三種表面麻醉方法行LASIK術(shù)中角膜上皮松解發(fā)生情況比較

      2014-04-05 16:14:46丁建光張紅麗
      山東醫(yī)藥 2014年34期
      關(guān)鍵詞:麻醉劑結(jié)膜上皮

      丁建光,趙 冉,翟 平,張紅麗,李 茗

      (濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東濟(jì)寧272000)

      準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)治療近視是目前屈光手術(shù)中最主流、最常用的方法[1,2]。文獻(xiàn)報道,部分LASIK患者術(shù)中出現(xiàn)角膜上皮松解,其機(jī)制可能和表面麻醉藥物的上皮毒性有關(guān)[3,4]。2013年7月~10月,我們用三種表面麻醉方法共行LASIK 684例1343眼,現(xiàn)比較術(shù)中角膜上皮松解發(fā)生情況,探討LASIK術(shù)中出現(xiàn)角膜上皮松解的原因及最佳表面麻醉方法。

      1 資料與方法

      1.1 臨床資料 接受LASIK手術(shù)治療的近視患者共684例1343眼。其中男893例、女450例,平均年齡24.32歲(18~34歲)。隨機(jī)分為A組371例730眼、B組193例375眼和C組120例235眼。

      1.2 手術(shù)方法 表面麻醉劑選用鹽酸奧布卡因。A組術(shù)前用平衡鹽液沖洗結(jié)膜囊后點表面麻醉劑1次,B組用平衡鹽液沖洗結(jié)膜囊后點表面麻醉劑2次,C組點表面麻醉劑1次后用平衡鹽液沖洗結(jié)膜囊,再點表面麻醉劑2次。常規(guī)鋪手術(shù)巾,開瞼器開瞼,用日本NIDEK公司MK-2000自動角膜板層刀,做直徑8.5 mm、厚度約160 μm的帶蒂角膜瓣,翻轉(zhuǎn)角膜瓣,暴露角膜基質(zhì)床,吸干表面多余水分,用日本NIDEK公司EC-5000型準(zhǔn)分子激光儀對角膜基質(zhì)進(jìn)行切削。切削完畢后復(fù)位角膜瓣,瓣下沖洗,吸出層間多余水分,確認(rèn)角膜瓣貼合后移除開瞼器。觀察術(shù)中角膜瓣上皮松解情況。輕度松解為角膜瓣基本透明,角膜上皮小泡狀鼓起;中度松解為角膜瓣基本透明,角膜上皮成片鼓起、松弛;重度松解為角膜瓣輕度混濁,角膜上皮大片鼓起松弛,局部破損。術(shù)后第1天開始點鹽酸左氧氟沙星滴眼液,4次/d,共1周;0.1%氟米龍滴眼液4次/d,每周遞減1次,4周后停藥。出現(xiàn)角膜上皮松解者術(shù)后給予氟米龍滴眼1次/h,3天后改為4次/d。

      1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      A組12例16眼出現(xiàn)角膜上皮松解,發(fā)生率2.2%,均為輕度,無中、重度病例。B組25例36眼出現(xiàn)角膜上皮松解,發(fā)生率9.6%,其中輕度27眼,中度9眼,無重度病例。C組41例54眼出現(xiàn)角膜上皮松解,發(fā)生率22.7%,其中輕度17眼,中度29眼,重度8眼。角膜上皮松解發(fā)生率A組<B組<C 組,P 均 <0.05。

      3 討論

      LASIK手術(shù)保持了角膜正常的解剖狀態(tài),術(shù)后角膜混濁發(fā)生率低,疼痛輕,視力恢復(fù)快,術(shù)后用藥時間短,患者易于接受,已成為臨床上廣泛開展的較為成熟的治療近視的手術(shù)。但在手術(shù)過程中,部分病例會出現(xiàn)角膜上皮松解現(xiàn)象,直接影響患者術(shù)后視力恢復(fù)的速度,嚴(yán)重者會導(dǎo)致最終視力下降,影響手術(shù)效果,并造成術(shù)后眼紅、畏光、流淚等癥狀,降低患者的手術(shù)滿意度。

      表面麻醉劑是LASIK術(shù)前麻醉必需藥物,其通過抑制細(xì)胞膜鈉通道,阻斷神經(jīng)沖動的發(fā)生與傳導(dǎo)發(fā)揮麻醉效果,目前常用的表面麻醉劑有鹽酸奧布卡因、鹽酸丙美卡因等。鹽酸奧布卡因麻醉起效快,點藥后10~20 s即可發(fā)揮作用,持續(xù)約14 min,角膜毒性低,但反復(fù)多次使用也可導(dǎo)致角膜炎和角膜嚴(yán)重?fù)p害[5]。杜之渝等[6]報道,表面麻醉劑滴用 4次后可損傷角膜上皮,造成角膜上皮水腫,角膜表面形態(tài)明顯改變。LASIK術(shù)中表面麻醉劑的作用時間和點藥次數(shù)是影響角膜上皮的重要因素,應(yīng)特別注意表面麻醉劑使用次數(shù)和首次使用時機(jī),過早或過多使用表面麻醉劑可損傷角膜上皮[7,8]。本研究顯示,術(shù)前點表面麻醉劑的時間越長、次數(shù)越多,術(shù)中角膜上皮松解的發(fā)生率越高,上皮松解程度越重。雖然絕大多數(shù)患者通過增加氟米龍點眼次數(shù),在數(shù)天至2周內(nèi)恢復(fù)正常,但角膜上皮松解的出現(xiàn)給患者帶來了不適,降低了患者術(shù)后視力恢復(fù)的速度和對手術(shù)的滿意度。本研究發(fā)現(xiàn),在不影響手術(shù)操作和患者舒適度的前提下,術(shù)前點1次表面麻醉劑可順利完成手術(shù),且角膜上皮松解發(fā)生率極低。

      LASIK術(shù)前準(zhǔn)備過程中,點表面麻醉劑后角膜上皮發(fā)生毒性損傷,再用平衡鹽液沖洗結(jié)膜囊,平衡鹽液對角膜上皮的反復(fù)機(jī)械沖擊,會進(jìn)一步加重角膜上皮損傷,造成術(shù)中角膜上皮松解發(fā)生率明顯增高,重度角膜上皮松解比例明顯增高。而在點表面麻醉劑之前沖洗結(jié)膜囊,對正常的角膜上皮則不會造成明顯影響。另外,沖洗結(jié)膜囊時要輕柔,避免反復(fù)沖洗[8]。

      綜上所述,LASIK術(shù)前表面麻醉劑的使用和沖洗結(jié)膜囊對角膜上皮均有影響,為達(dá)到最佳手術(shù)效果,在不影響手術(shù)的前提下,應(yīng)盡量減少表面麻醉劑的使用和反復(fù)沖洗結(jié)膜囊。

      [1]Gimbel HV,Westenbrugge JA,Penno E,et al.Simultaneous bilateral laser in situ keratomileusis,safety and efficacy[J].Ophthalmology,1999,106(8):1461-1468.

      [2]Chiang PK,Hersh PS.Comparing predictability between eyes after bilateral laser in situ keratomileusis[J].Ophthalmology,1999,106(9):1684-1691.

      [3]黃漢明,曾靜,楊斌,等.LASIK伴發(fā)角膜上皮松弛脫落8例報告[J].中國實用眼科雜志,2002,20(12):954-955.

      [4]陸文秀.準(zhǔn)分子激光屈光性角膜手術(shù)學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2004:137.

      [5]芮耀誠,張萬年,李萬亥,等.現(xiàn)代藥物學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1999:252.

      [6]杜之渝,陳曜,張大勇,等.表面麻醉劑對眼表影響的地形圖分析[J].眼科新進(jìn)展,2001,21(8):271-272.

      [7]Stephenson M.Protect and rehabilitate refractive surgery patients,ocular surfaces[J].Ocular Surg News,1999:8(2):17-18.

      [8]王勤美,陳躍國.屈光手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:84.

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