陜西省興平市婦幼保健院（興平713100） 王朝陽 劉會(huì)俠 張 佳 張?jiān)其h 任 宏

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)病率為5%～10%，其中女性發(fā)病率為男性的4倍以上［1］。甲狀腺癌是一種臨床上最常見的內(nèi)分泌性惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的0．2%～1．0%。近年來其發(fā)病率仍在不斷升高［2］。2002年5月至2012年5月，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院手術(shù)治療497例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并甲狀腺癌50例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組50例，其中男6例，女44例，男、女之比為1∶7．3，發(fā)病年齡17～75歲，中位年齡46．5歲，年齡大于60歲的患者為4例。病程1～25年。所有手術(shù)患者無一例死亡，也未發(fā)生切口感染，發(fā)生暫時(shí)性聲音嘶啞3例；甲狀腺功能低下1例。術(shù)后5年每3～6個(gè)月均行TG（甲狀腺球蛋白）水平與甲狀腺功能檢測，其中有2例甲狀腺乳頭狀癌復(fù)發(fā)。

2 臨床表現(xiàn) 頸部無痛性腫塊或頸部增粗28例，有吞咽或呼吸困難4例，聲音嘶啞1例，伴甲亢癥狀6例，頸淋巴結(jié)腫大12例。頸部B超、CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊22例；頸部不適或疼痛15例。

3 影像及免疫學(xué)檢查 B超檢查均提示為實(shí)質(zhì)性、非均質(zhì)性低回聲團(tuán)結(jié)塊，26例高度疑有惡性病變，B超發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)鈣化32例，其中微小鈣化或砂礫樣鈣化21例，粗鈣化6例，邊緣鈣化或鈣化斑5例。B超提示惡變的依據(jù)為結(jié)節(jié)呈微小或結(jié)節(jié)內(nèi)或結(jié)節(jié)周邊血流增多和紊亂，伴有頸淋巴結(jié)多發(fā)腫大，結(jié)節(jié)呈低回聲伴形態(tài)不規(guī)則，邊界呈毛刺狀且模糊不清，斷面圖可見肌肉受侵。甲狀腺功能免疫學(xué)檢查，6例示甲狀腺功能亢進(jìn)。

4 診斷與治療 50例甲狀腺癌中乳頭狀癌42例、濾泡狀癌5例、髓樣癌2例、未分化及其他癌1例。50例患者均行手術(shù)治療，通過術(shù)中快速冰凍切片病理檢查，47例明確診斷，3例假陰性，給予行二次手術(shù)。16例甲狀腺癌行甲狀腺全切加改良頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，另34例均甲狀腺次全切除或近全甲狀腺切除術(shù)。50例患者均在術(shù)后服用甲狀腺素片抑制治療，術(shù)后6例行放射性131I治療。

討 論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并甲狀腺癌近年來有增加趨勢，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率為4%～17%［3］。本研究中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并甲狀腺癌占所有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的10．1%，與文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病率一致。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并甲狀腺癌的機(jī)制目前尚不明了。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)生與缺碘和TSH的刺激有關(guān)。而甲狀腺癌的發(fā)病病因目前尚未明確，可能與體內(nèi)激素水平、碘攝入量及射線輻射等多種因素有關(guān)［4］。如何提高結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的術(shù)前和術(shù)中診斷率，避免漏診，是有效治療該部分病人的關(guān)鍵。

本研究50例中，術(shù)前診斷可疑和惡性26例，診斷率為52%。如何提高術(shù)前診斷率，結(jié)合本研究的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，我們認(rèn)為：首先要提高對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并甲狀腺癌的認(rèn)識(shí)，尤其對(duì)于病史較長者，不應(yīng)滿足于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷。其次，超聲檢查是目前甲狀腺結(jié)節(jié)的首選常規(guī)影像學(xué)，隨著對(duì)甲狀腺癌超聲聲像圖的不斷總結(jié)和進(jìn)步，超聲早期發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌已成為可能。有條件者可行頸部增強(qiáng)CT檢查，以仔細(xì)了解頸部淋巴結(jié)及甲狀腺結(jié)節(jié)情況。對(duì)可疑結(jié)節(jié)，可B超定位下穿刺行細(xì)胞學(xué)檢查。一些超聲信號(hào)諸如結(jié)節(jié)后方回聲減弱、結(jié)節(jié)低回聲，無包膜、邊界不清晰、形態(tài)不規(guī)則、周邊有偽足或毛刺、結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)紊亂及頸淋巴結(jié)腫大，對(duì)術(shù)前診斷有一定的臨床意義。尤其是囊性變內(nèi)出現(xiàn)乳頭狀腫物回聲或在低回聲結(jié)節(jié)出現(xiàn)砂礫鈣化，被認(rèn)為是較為特征性的表現(xiàn)，更有參考價(jià)值［5，6］。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌治療的手術(shù)方式應(yīng)按甲狀腺癌的處理原則對(duì)待。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查每個(gè)結(jié)節(jié)，特別對(duì)于孤立的、小的質(zhì)硬結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮患甲狀腺癌的可能。因二者并存以雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)多見，最常采用患側(cè)腺葉切除＋峽部切除＋對(duì)側(cè)腺葉次全切除術(shù)。對(duì)于并存微小癌而對(duì)側(cè)腺體又屬正常的病例，如被膜未受到侵犯行患側(cè)腺葉＋峽部切除術(shù)。全甲狀腺切除術(shù)用于雙側(cè)腺葉多發(fā)癌病例。對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌病人是否進(jìn)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，應(yīng)根據(jù)是否存在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而定。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的病人，在處理原發(fā)灶的同時(shí)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，不作預(yù)防性頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)，杜絕淋巴結(jié)摘除術(shù)，當(dāng)臨床有明顯頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)多采用改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)漏診病人術(shù)后石蠟切片病理檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的病人，如僅作局部切除應(yīng)及早再次行根治手術(shù)，切不可待腫瘤復(fù)發(fā)后再處理，對(duì)于拒絕再次手術(shù)的病人應(yīng)給予甲狀腺素治療并密切隨訪；如手術(shù)方式為患側(cè)腺葉次全切除時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查手術(shù)切除標(biāo)本和病理切片，如癌腫切除完整，周圍組織及包膜無癌細(xì)胞浸潤，也可不作補(bǔ)充手術(shù)，可口服甲狀腺素定期隨訪復(fù)查。若發(fā)現(xiàn)切除標(biāo)本邊緣仍有癌細(xì)胞，則應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)充手術(shù)。

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