史明霞，董 菁，袁帥帥，周 慧

(1南京市婦幼保健院，南京210004;2廣州軍區(qū)機關(guān)門診部)

經(jīng)陰分娩是目前產(chǎn)科首選的分娩方式，會陰保護是分娩過程中的常規(guī)操作，其特點為第二產(chǎn)程胎兒撥露后對于會陰后聯(lián)合的保護支撐，多配合適時的會陰側(cè)切或正中切開術(shù)。研究［1］表明，過多的會陰操作(包括會陰切開術(shù))是導致產(chǎn)婦會陰重度裂傷、產(chǎn)后出血等嚴重并發(fā)癥的主要影響因素之一。而會陰Ⅲ度以上裂傷，尤其是肛門括約肌的裂傷對產(chǎn)婦的功能恢復及產(chǎn)后的生活影響大［2，3］。2013年1～8月，我們共對307例產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程施行延遲會陰保護，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 718例產(chǎn)婦，年齡(30.34±3.52)歲。孕周(36.64±5.37)周。產(chǎn)婦均為足月、單胎、初產(chǎn)、無內(nèi)外科及產(chǎn)科合并癥或并發(fā)癥，無頭盆不稱等難產(chǎn)傾向、無會陰體過長、過短。將718例產(chǎn)婦隨機分為延遲保護組307例及傳統(tǒng)保護組411例。

1.2 延遲會陰保護方法 延遲保護組產(chǎn)婦去膀胱截石位，醫(yī)師站于產(chǎn)婦兩腿中間，在第二產(chǎn)程，當胎頭撥露時用單手控制胎頭防止胎兒突然娩出，但不保護會陰。當胎頭著冠不再回縮，開始保護會陰，手法協(xié)助胎頭緩慢娩出。傳統(tǒng)保護組在胎頭撥露致會陰后聯(lián)合緊張時，即用右手，輔以無菌單，以大魚際肌貼合會陰，向上向內(nèi)輕托，保護會陰，防止撕裂。

1.3 觀察指標 計算兩組會陰切開率(會陰切開例數(shù)/總接產(chǎn)人數(shù))、產(chǎn)后出血率(分娩后24 h出血量＞500 mL人數(shù)/總接產(chǎn)人數(shù))及新生兒窒息率(新生兒窒息人數(shù)/分娩新生兒總數(shù))，比較兩組會陰裂傷程度，會陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂為Ⅰ度;撕傷已達會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，可至后壁兩側(cè)溝向上撕裂為Ⅱ度;撕裂向下擴展，肛門外擴約肌已撕裂為Ⅲ度;撕裂累計直腸陰道隔，直腸壁及黏膜，直腸腸腔暴露為Ⅳ度。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較采用t檢驗，等級資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

延遲保護組與傳統(tǒng)保護組胎兒出生體質(zhì)量分別為(3 160.41 ±502.24)、(3 422.27 ±479.01)g，會陰切開率分別為29.97%、41.36%，會陰裂傷Ⅰ度分別為89、70例，Ⅱ度分別為91、147例，產(chǎn)后出血分別為4、10例，新生兒窒息分別為2、5例，兩組會陰切開率及會陰裂傷程度比較，P均＜0.05。

3 討論

傳統(tǒng)保護會陰是教科書經(jīng)典接產(chǎn)方法，其要求在適當時候?qū)庍M行側(cè)切，以防止會陰嚴重裂傷。但傳統(tǒng)保護會陰過早，要求在胎頭撥露時即開始保護。保護時間過長，對會陰造成的壓迫時間過久，可致會陰局部缺血加重，會陰彈性下降，從而更易導致Ⅲ度以上裂傷［4］。同時過早的會陰保護可影響對會陰狀態(tài)的正確評估，易致更多的會陰切開術(shù)。有研究［1，5］表明，會陰切開等助產(chǎn)技術(shù)是導致會陰嚴重裂傷的獨立相關(guān)因素。尤其是肛門括約肌斷裂與會陰側(cè)切密切相關(guān)［6，7］。

在延遲保護會陰分娩過程中，胎頭撥露過程中僅單手適當控制胎兒速度，防止過快娩出。容許會陰在撥露過程中得到充分擴張，同時不因人為壓迫加重組織缺血而導致組織脆性增加，進而減輕了會陰裂傷程度。同時避免醫(yī)師過早進行會陰保護導致的主觀疲勞，因而能更好的對會陰條件進行評估，減少人為因素導致的不必要會陰切開［8］。本研究結(jié)果顯示，延遲保護組的會陰側(cè)切率顯著低于傳統(tǒng)保護組，同時會陰裂傷程度明顯輕于傳統(tǒng)保護組。同時由于程度較輕的會陰裂傷及會陰切開的減少，延遲保護會陰分娩的產(chǎn)后出血率及胎兒窒息率也較低，但可能由于本研究樣本較小，兩組并無統(tǒng)計學差異。提示延遲保護會陰在減少會陰損傷的情況下，并不額外增加胎兒窘迫及產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的風險。

綜上所述，延遲保護會陰法用于經(jīng)陰分娩效果較好，其能降低產(chǎn)婦的會陰切開率，減輕會陰裂傷程度，不影響新生兒結(jié)局。

［1］Chang SR，Chen KH，Lin HH，et al.Comparison of the effects of episiotomy and no episiotomy on pain，urinary incontinence，and sexual function 3 months postpartum:a prospective follow-up study［J］.Int J Nurs Stud，2011，48(4):409-418.

［2］Dietz HP.Pelvic floor trauma in childbirth［J］.Aust N Z J Obstet Gynaecol，2013，53(3):220-230.

［3］Lukacz ES，Lawrence JM，Contreras R，et al.Parity，mode of delivery，and pelvic floor disorders［J］.Obstet Gynecol，2006，107(6):1253-1260.

［4］Lavy Y，Sand PK，Kaniel CI，et al.Can pelvic floor injury secondary to delivery be prevented［J］.Int Urogynecol J，2012，23(2):165-173.

［5］Revicky V，Nirmal D，Mukhopadhyay S，et al.Could a mediolateral episiotomy prevent obstetric anal sphincter injury［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2010，150(2):142-146.

［6］van Dillen J，Spaans M，van Keijsteren W，et al.A prospective multicenter audit of labor-room episiotomy and anal sphincter injury assessment in the Netherlands［J］.Int J Gynaecol Obstet，2010，108(2):97-100.

［7］李曉燕，徐括琴.無保護會陰接生法的臨床探討［J］.中國婦幼保健，2013，28(18):3053-3055.

［8］de Leeuw JW，Struijk PC，Vierhout ME，et al.Risk factors for third degree perineal ruptures during delivery［J］.BJOG，2001，108(4):383-387.