高琴芬

(江蘇省江陰市第三人民醫(yī)院, 護(hù)理部, 江蘇 江陰, 214442)

胸腔積液是胸部全身疾病的一部分，主要由結(jié)核性胸膜炎、肺部感染和惡性腫瘤引起；而惡性胸腔積液主要是由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤引起[1-3]。患者通常表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、氣急、胸痛、干咳和難以平臥等癥狀。本院自2012年5月—2014年2月，對(duì)30例并發(fā)胸腔積液的患者行小導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)，取得較好療效?，F(xiàn)將臨床結(jié)果和護(hù)理要點(diǎn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組胸腔積液患者30例，男17例，女13例，年齡26～92歲，平均年齡(63.87±4.18)歲，肺部感染11例，結(jié)核性4例，惡性腫瘤15例。X線胸片、B超檢查顯示中量到大量胸腔積液，患者自感呼吸困難、胸悶、氣急和胸痛。

1.2 方法

所有患者術(shù)前用1%～2%利多卡因進(jìn)行局麻。經(jīng)B超胸水定位，患者采取半臥位，在無(wú)菌下行小導(dǎo)管閉式引流術(shù)，用外徑為0.8 cm的硅膠管緩慢刺入胸腔內(nèi)6～10 cm, 縫合切口，固定引流管。外部與水平位置相對(duì)偏低的一次引流袋相接，形成一個(gè)密閉的引流系統(tǒng)，引流時(shí)間5～21 d。惡性腫瘤患者待胸水流盡后再經(jīng)導(dǎo)管胸腔內(nèi)注藥，順鉑(DDP)80～100 mg/次，白細(xì)胞介素-2(IL-2)200萬(wàn)U/次, 1次/周，連續(xù)2～4周，用藥后囑咐患者變換體位。觀察患者胸腔積液的吸收情況。

1.3 療效評(píng)價(jià)

參考WHO胸腔積液療效通用標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線、B超復(fù)查，治療后胸腔積液完全吸收，癥狀消失并且持續(xù)6周以上為顯效(CR)，治療后胸腔積液減少>1/2, 且維持4周以上癥狀改善者為有效(PR)，治療后胸腔積液減少<1/2, 胸水繼續(xù)生長(zhǎng)，或4周內(nèi)需要反復(fù)抽液者為無(wú)效(NR)?？傆行?ORR)=(CR+PR)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

本組30例患者, CR 18例, PR 10例, NR 2例, ORR為93.3%(28/30); 患者的胸悶、氣急等臨床癥狀顯著減輕。治療過(guò)程中，有8例患者出現(xiàn)不同程度發(fā)熱(26.7%, 8/30); 10例患者出現(xiàn)惡心嘔吐(33.3%，10/30)，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解；無(wú)胸腔感染和肺水腫等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 護(hù) 理

3.1 引流前護(hù)理

引流前充分了解患者的病情、治療目的、方法、注意事項(xiàng)和觀察要點(diǎn)，并且按常規(guī)備齊所用物品。

3.2 引流中護(hù)理

密切注意患者的生命體征變化；嚴(yán)格控制引流中積液流出的速度，使引流液緩慢流出；觀察引流液的量和性質(zhì)；防止引流管扭曲或者脫落；防止引流液反流而導(dǎo)致感染發(fā)生。若引流中發(fā)生引流不暢，檢查時(shí)采用注射器回抽，或管內(nèi)注入10～20 mL的生理鹽水沖洗導(dǎo)管，或者適當(dāng)拔出部分導(dǎo)管，必要時(shí)給予肝素沖管使其通暢[4]。本文30例患者中, 2例中途脫管，重置后引流順利，無(wú)反流或脫管。

3.3 注入化療藥物的護(hù)理

惡性腫瘤患者胸腔積液排凈后，注入20～30 mL 0.9%的生理鹽水洗凈導(dǎo)管，再根據(jù)患者的病情注入化療藥物。用藥后以肝素封管并固定好導(dǎo)管，囑咐患者變換體位，以使藥物在胸腔內(nèi)均勻分布，充分接觸胸膜腔，促進(jìn)胸膜粘連。

3.4 拔管后護(hù)理

復(fù)查B超，若胸腔積液明顯減少可行拔管。拔管前囑咐患者深吸氣，并屏住呼吸，以免拔管時(shí)損傷肺臟或出現(xiàn)疼痛。拔管后，用無(wú)菌紗布?jí)鹤谔帲乐箽怏w進(jìn)入胸腔。24 h密切觀察患者有無(wú)呼吸困難、胸悶、憋氣、皮下氣腫；局部有無(wú)血液滲出，如有，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告以作處理。冬季拔管要特別注意為患者保暖。

3.5 特殊護(hù)理

3.5.1 心理疏導(dǎo)：腫瘤患者經(jīng)疾病折磨，大多體質(zhì)差，精神狀況不佳，容易產(chǎn)生焦慮、恐慌、絕望等負(fù)面情緒，對(duì)置管也缺乏一定的認(rèn)識(shí)，因此，患者入院時(shí)，需要態(tài)度和藹，言語(yǔ)誠(chéng)懇，對(duì)其耐心勸導(dǎo)，使患者認(rèn)識(shí)和了解引流相關(guān)知識(shí)、使用方法和注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病，對(duì)置管不再產(chǎn)生害怕恐懼的心里，從而增強(qiáng)疾病治療的信心。

3.5.2 飲食和生活護(hù)理：反復(fù)大量抽取胸水會(huì)造成蛋白質(zhì)大量丟失，大多患者出現(xiàn)消瘦、低蛋白血癥和營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀，因此在飲食上應(yīng)給予高蛋白、高熱量和高維生素的飲食，若患者因高熱、惡心、嘔吐或胸痛影響進(jìn)食，必要時(shí)則給予靜脈注射營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。為患者普及營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，合理膳食，從而從飲食上促進(jìn)患者盡快恢復(fù)。此外，要加強(qiáng)患者的生活護(hù)理，衣服、床單和被套等要常更換，給予患者在一個(gè)干凈、舒適、衛(wèi)生的環(huán)境。

4 討 論

結(jié)核性胸膜炎、肺部感染和惡性腫瘤所致胸腔積液中含有大量蛋白，容易導(dǎo)致纖維凝塊，從而使胸膜肥厚粘連，包裹性積液發(fā)生率達(dá)30%，對(duì)患者的生活和肺功能造成嚴(yán)重的影響，而且胸腔積液越多，癥狀越明顯[5-6]。大量胸腔積液可導(dǎo)致胸悶、氣促乃至死亡。臨床胸腔積液治療主要為控制原發(fā)灶，排除胸水，促進(jìn)胸膜粘連，而排除胸水是治療胸腔積液的首選方法[7-8]。有研究[9]表明，肺癌患者出現(xiàn)胸腔積液預(yù)示病程已進(jìn)入到晚期，預(yù)后極差，中位生存期一般不超過(guò)3個(gè)月。何文杰等[10]的研究表明控制胸腔積液可延長(zhǎng)患者生存期，改善生活質(zhì)量，而徹底排凈胸腔積液是控制惡性胸腔積液的關(guān)鍵因素之一。對(duì)于年輕體質(zhì)好的患者，可盡量采取粗管行胸腔閉式引流，而對(duì)于老年體弱者，在行中心靜脈導(dǎo)管引流時(shí)沖洗應(yīng)該量出為入，持續(xù)引流，選擇平臥位，可減少支氣管胸膜瘺的發(fā)生[11-12]。傳統(tǒng)的治療方法大多采用反復(fù)胸腔穿刺，不僅增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量，還會(huì)給患者帶來(lái)痛苦，易感染，引起氣胸和血胸等并發(fā)癥，而使用中心靜脈管只需一次穿刺留置引流，并且長(zhǎng)期引流不引起感染，創(chuàng)傷小[13]。

在應(yīng)用小導(dǎo)管胸腔閉式引流治療胸腔積液時(shí)，應(yīng)注意以下內(nèi)容：引流前應(yīng)了解患者的病情、治療目的，并且按常規(guī)備齊所需基本物品；引流中要密切注意患者的生命體征變化，嚴(yán)格控制積液流出的速度，使引流液緩慢流出，并觀察引流液的量和性質(zhì)，防止引流管扭曲、脫落，或引流液反流而導(dǎo)致感染發(fā)生；對(duì)于并發(fā)惡性胸腔積液患者用藥后囑咐患者變換體位，以使藥物在胸腔內(nèi)均勻分布，充分接觸胸膜腔，促進(jìn)胸膜粘連；復(fù)查B超，若胸腔積液明顯減少可拔管，用無(wú)菌紗布?jí)鹤谔帲乐箽怏w進(jìn)入胸腔, 24 h密切觀察患者有無(wú)呼吸困難、胸悶、憋氣、皮下氣腫、局部有無(wú)血液滲出，如有，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告以作處理；同時(shí)，要對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其認(rèn)識(shí)和了解引流使用方法和注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病，對(duì)置管不再產(chǎn)生害怕恐懼的心里，從而增強(qiáng)疾病治療的信心；為患者普及營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，合理膳食，從而從飲食上促進(jìn)患者盡快恢復(fù)；此外，要加強(qiáng)患者的生活護(hù)理，衣服、床單和被套等要常更換，給予患者在一個(gè)干凈、舒適、衛(wèi)生的環(huán)境。

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