劉昳 蔡云 王宏竹 張 哲 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科 （西安 710061）

鄭清蓮教授，陜西省名中醫(yī)，全國第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。擅用補腎化瘀法治療老年病、婦科病及中晚期腫瘤；用辨證論治法治療疑難雜癥。

“陰陽者，萬物之綱紀(jì)也”，五臟皆有氣血陰陽，故也有陰虛陽虛之別。既然有肝臟功能過亢的見癥，也應(yīng)當(dāng)有這些功能不足和衰退的表現(xiàn)；既然有肝血虛、肝陰虛的不足之證，肝氣虛、肝陽虛證的也就必然存在?，F(xiàn)就筆者跟師學(xué)習(xí)期間，老師活用逍遙散方論治肝陽氣虛經(jīng)驗總結(jié)于下，以饗同道。

1 肝陽虛證的古今認識、病機及臨床特點

1.1 肝陽虛證的古今認識 中醫(yī)有“肝無虛證”之說，而且臨床論治肝虛，也多涉及肝陰虛、肝血虛，歷代文獻對肝陽虛論述甚少[1－5]。然而《靈樞·經(jīng)脈》中就指出：“肝，足厥陰之脈……，盛則瀉之，虛則補之”。《素問·藏氣法時論篇》云：“肝病者……虛則目目巟目巟無所見?！薄鹅`樞·本神》“肝氣虛則恐，實則怒。”可見肝有虛實之辨?！秱摗肥渍摳侮柼撟C治，其主證為“手足厥寒，脈細欲絕”。眾多古代文獻均有 “肝虛寒”的論述?！秱浼鼻Ы鹨健分校骸安】嗝{下堅，……名曰肝虛寒也?！薄吨赜唶?yán)氏濟生方·五臟門》中：“夫肝者，足厥陰之經(jīng)，虛則生寒，寒則脅下堅脹，……皆虛寒之候也?！笨梢姽湃艘呀?jīng)認識到了肝陽虛。張錫純更是明確指出，“肝無補法”是偏見，并首創(chuàng)溫補肝氣之法論治肝氣虛寒，獨樹一幟。

有學(xué)者認為肝陽虛證臨床不被重視與“肝陽虛與肝陰不足等相比較為少見；對肝寒證虛實不分”[6]以及將肝劃歸下焦，致使肝陽虛被中陽虛而取代有關(guān)[7]。而最深刻的原因在于以脾陽、腎陽概言肝陽[8]。近年來眾多中醫(yī)學(xué)者通過文獻整理和流行病學(xué)調(diào)查，提出肝陽虛證是不同于脾陽虛、腎陽虛的客觀存在[9]。

1.2 肝陽虛的病機特點及臨床表現(xiàn) 肝為風(fēng)木之剛臟主升主動，一定程度上決定了臨床上肝陽虛較肝陰虛少見。然而肝體陰用陽，以陰血為本，以陽氣為用，具疏泄條達之性。肝主疏泄，全賴肝氣（陽）充足肝氣才得以升發(fā)，氣機才得以條暢，協(xié)助心臟推動血液和津液的運行營養(yǎng)全身。正常的肝氣和肝陽是肝臟發(fā)揮其生發(fā)和條暢功能的一種能力，故稱做“用”。肝之疏泄即肝“用”在精神情志方面體現(xiàn)為調(diào)暢精神而“謀慮出焉。”

肝用不足——氣（陽）不足則疏泄無力，引起情志抑郁、意志消沉、謀慮不出等神志方面的改變。正如《靈樞·本神》所云：“肝氣虛則恐，實則怒?！保ǜ危獠粭l達有虛有實[10]。鄭老師認為，肝（陽）氣升發(fā)疏泄功能失職，輕則致氣機郁滯，表現(xiàn)為肝郁氣滯癥；如果肝陽氣被遏局部日久，一方面可出現(xiàn)體衰而氣不充的情況，可導(dǎo)致肝脈循行部位陽氣的相對不足，“肝虛則生寒”，表現(xiàn)出肝氣（陽）虛；另一方面氣為陽，肝氣久郁，亦可化火循經(jīng)上炎，進而傷及肝陰。因此臨床肝陽虛與陽郁化火及火熱傷陰?？刹⒁?。

雖然肝陽虛“經(jīng)常并見或繼見于脾腎陽（氣）虛之中”[11]，但肝陽虛有其獨特的臨床表現(xiàn)。

首先肝陽虛證表現(xiàn)為肝經(jīng)循行部位出現(xiàn)的陽氣不足癥候群：手足厥寒，陰囊清冷，或見囊冷，小腹墜脹冷痛，胸脅隱痛，雙目羞明，巔頂冷痛等。其次表現(xiàn)為與肝疏泄無力有關(guān)的一系列癥狀：①肝主疏泄，調(diào)暢情志。因此肝陽虛證往往伴有肝氣郁滯，表現(xiàn)出一系列情志方面的癥狀，如：驚恐、情志抑郁、多疑善慮、寐差多夢、噩夢連連等。例如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中抑郁癥就屬于中醫(yī)情志病范疇。抑郁癥患者常以心境低落、興趣喪失、精力下降，決斷困難為核心癥狀群，同時也伴有顯著的疲倦乏力、怒而不得發(fā)、思維遲緩等肝陽不振、肝用不及的表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)四肢不溫、少腹冷痛等陽虛表現(xiàn)[12－13]。②肝主筋，肝陽虛則肝血不溫，肝筋失于溫養(yǎng)，表現(xiàn)為手足厥冷，動作遲緩，不耐勞作，肢疲力乏。③肝主疏泄，調(diào)暢氣機，氣行則血液、津液疏布正常。肝陽虛，疏泄無力，則可影響血、精、津液的正常輸布運行，出現(xiàn)水腫、女子月經(jīng)不調(diào)、男子陽痿不舉等癥狀。④肝主疏泄，助脾胃運化。肝氣虛弱則其用不達，木不疏土，故可出現(xiàn)腹脹少食，納呆、便溏、黃疸。⑤肝開竅于目，肝陽虛，則肝陽氣不升，氣血不能上布于目，可表現(xiàn)為不耐久視，或視物不清、目昏頭暈。

2 肝陽虛證的治法及方藥 由于肝陽與脾陽、肝陽與腎陽氣之間密切相關(guān)。歷代醫(yī)家補肝陽多補脾陽，如張錫純用黃芪，王泰林用白術(shù)；或補腎陽，如王旭高用肉桂、川椒、肉蓯蓉。《傷寒論》中補肝陽諸方也以溫中健脾為主[14]。

關(guān)于如何補肝陽？鄭老師認為《素問·臟氣法時論》篇中已示人補肝陽（氣）之大法?！案斡?，急食辛以散之；以辛補之，酸瀉之”。肝厥陰風(fēng)木之臟，木性升散，辛味散發(fā)，故合于木性，助其發(fā)散之氣，是為補。酸味收斂，逆于散發(fā)，是為瀉。

逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，方中君藥柴胡配以薄荷，氣味辛散，主入肝經(jīng)，正是補肝虛之品；而方中白芍味酸，可斂肝瀉肝，該方補中有瀉，瀉中有補。全方疏達肝郁，是以鄭老師臨證喜以逍遙散可補肝陽之虛，肝用之不足。老師強調(diào)臨證中需注意以下幾點：①“酸瀉之”，故白芍量不宜過大。②“壯火食氣，少火生氣”，且肝體陰而用陽，肝陰易損易虛。故溫補肝陽，尤應(yīng)注意溫而不燥。老師少用肉桂，而尤喜淫羊藿。肉桂味甘而辛，且大熱偏燥，主入腎、脾、心、肝經(jīng)；而淫羊藿味辛且甘，且主入歸肝、腎經(jīng)，其性溫而不燥，且有雄性激素樣的作用，其功效強于蛤蚧和海馬。因此對于肝陽虛引起的男子陰囊清冷，女子月經(jīng)不調(diào)可配艾葉尤宜。秦伯未認為“這類藥物除散肝寒外，還能增強肝用不足”。其他如菟絲子、杜仲也可選用。③善用黃芪。肝氣、肝陽并非常有余，故不可一味克伐。清·張錫純于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中談到：調(diào)補肝氣，非黃芪莫屬。肝屬木而應(yīng)春令，其氣溫而性喜條達，黃芪之性溫味微甘而上升，能補氣兼能升氣，以之補肝原有同氣相求之妙用，可解肝氣虛弱難以升發(fā)之苦，以助肝升發(fā)。④芍藥配甘草，酸甘化陰，養(yǎng)肝血，老師還常酌情加入五味子、枸杞子以柔肝體，使陽得陰助生化無窮。

3 典型病例

3.1 怕 冷 文某，女，54歲?；颊咭浴伴g斷性心前區(qū)疼痛、怕冷27年，加重3年”主訴入院?；颊唛g斷性心前區(qū)悶脹疼痛，有時有左肩臂放射痛，多數(shù)3～5min，偶可達30min，伴有胸悶、氣短，服用硝酸甘油可緩解，曾在外院診斷為“冠心病”。近3年來心前區(qū)疼痛發(fā)作頻繁伴有怕冷進行性加重，來診時雖已是初夏，仍著厚棉衣。曾在院外多處就診，均診為“腎陽虛”給予補陽藥物，服用后均出現(xiàn)口舌生瘡。平素性情急躁，伴有口干，睡眠淺而多夢、納差，無消瘦，舌暗紅苔薄黃，脈沉細。入院后行《漢密爾頓抑郁量表》前17項評分4分。甲狀腺功能檢查正常。心電圖示：ST-T改變。診斷為冠心病，高血壓病1級（高危）。中醫(yī)辨證為肝陽虛兼有郁熱，給予逍遙散加減，具體如下：柴胡、丹皮、梔子、淫羊藿、生地各12g，當(dāng)歸、茯苓、生牡蠣各15g，白芍、炒白術(shù)、五味子各9g，生甘草、薄荷（后下）6g，生黃芪30g，丹參24g，6劑，水煎取汁200mL，早晚分服，1d1劑。服藥6劑后，怕冷減輕，未再出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，繼以上方20余劑，諸癥消失，痊愈出院。

按：目前研究認為冠心病患者易出現(xiàn)抑郁癥或抑郁狀態(tài)[15]。而中醫(yī)學(xué)認為抑郁癥多與肝失疏泄，氣機郁滯等有關(guān)。故臨床有用逍遙散治療冠心病合并抑郁癥的報道，治療后冠心病患者心絞痛、胸悶、心悸、氣短等癥狀的發(fā)作均明顯減少[16－19]。此例患者并未出現(xiàn)明顯的肝用（氣陽）不足，疏泄無力，引起情志抑郁的抑郁癥核心癥狀群；而以陽虛表現(xiàn)為著，表現(xiàn)為疲倦乏力、四肢不溫、怕冷。本案以逍遙散方治療后，患者心前區(qū)疼痛癥狀伴隨怕冷癥狀消失?！睹麽t(yī)雜著·醫(yī)論》“肝為心之母，肝氣通則心氣和”。肝陽餒弱，肝失疏泄，“母病及子”，上則影響到心。本例怕冷同時伴有性急，口干，舌紅苔黃，內(nèi)兼郁熱之象，肝氣久郁化火之故。故他醫(yī)以溫脾腎無效，而以溫肝陽起沉疴，顯示了肝陽虛不同于脾腎陽虛的獨特性。

3.2 手足厥冷、夜尿頻數(shù) 吳某，女，34歲，以“手足厥冷、夜尿頻數(shù)4年，加重1周”主訴來診。4年前出現(xiàn)手足厥冷、夜尿頻數(shù)，曾服用“補腎陽”之中藥，癥狀時輕時重。近1周來，因新?lián)Q工作，精神壓力大，白天排尿正常，但夜尿頻數(shù)加重，每夜20多遍，我院腎內(nèi)科門診行尿常規(guī)正常，給予銀花泌炎靈并自服金匱腎氣丸1周，癥狀無緩解。伴有煩躁，情緒低落，失眠，乏力，月經(jīng)后期10天，小腹冷痛，無口干，無尿急、尿痛，無腰膝酸軟，無眼瞼水腫，無雙下肢水腫，二便可，納可，舌暗紅苔白，脈弦細，左關(guān)脈虛弱，重取無力。西醫(yī)診斷為女性尿道綜合征。中醫(yī)辨證為肝陽虛兼有郁熱，以逍遙散加減，處方如下：柴胡，當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、生甘草、苦參、薄荷（后下）6g，生姜、丹皮各12g，淫羊藿9g，生黃芪、蒲公英各30g，生牡蠣15g，7劑，水煎取汁200mL，早晚分服。二診時訴，服藥2劑后，尿頻、怕冷明顯減輕，來診時每夜起夜1～2次，煩躁減輕，已行經(jīng)，量不多，色暗紅，舌質(zhì)淡暗紅苔薄白，脈弦細，左關(guān)脈虛弱，重取無力。上方去丹皮，淫羊藿加為12g，繼續(xù)服用14劑，患者不適癥狀基本消失。

按：尿道綜合征是女性常見的一組以下尿路刺激癥狀為主的癥候群，多發(fā)生于中青年婦女。目前中醫(yī)認為本病與腎虛、氣虛、氣郁、濕熱有關(guān)[20]。一般來說，夜尿頻數(shù)多與腎陽不足有關(guān)。夜間陰進陽退，腎陽更虛，腎的氣化功能更加減弱，而致夜尿頻數(shù)[21－23]。本案患者此番夜尿頻因于情志加重，有肝失疏泄，情志不遂、月事不調(diào)的癥狀，同時肝經(jīng)循行部位的陽氣不足癥候明顯：手足厥寒，小腹墜脹冷痛。診其脈左關(guān)脈虛弱，重取無力，肝行氣于左，左手關(guān)脈應(yīng)之，故此脈為肝氣虛弱之候。此案夜尿頻以溫腎、清利濕熱不效。概因肝主疏泄，全賴肝氣（陽）的調(diào)節(jié)氣機，升降出入。肝陽虛疏泄無力，影響津液的正常運行，是以逍遙散方和肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，溫補肝陽而效[24－25]。

[1]楊 波.淺論肝陽虛證[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，1997，11（1）：14-15.

[2]莊 麗，廖 铦.肝陽虛證臨床辨治探析[J].上海中醫(yī)藥雜志，2009，43（7）：53-54.

[3]陳壽元.肝陽虛證初探[J].江蘇中醫(yī)藥，2003，24（10）：9-11.

[4]吳小明，李如輝.試論肝陽虛證的確立[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2004，16（3）：198-199，196.

[5]李清峰.試論肝陽虛證[J].河南中醫(yī)，2004，24（4）：3-4.

[6]陳士洲.淺談肝陽虛[J].山東中醫(yī)雜志，1988，7（4）：6.

[7]張永文.略論肝陽虛[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2000，24（5）：22-23.

[8]李如輝，盧良威.歷代文獻少論肝陽虛原因之我見[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2001，25（4）：245-246.

[9]史話躍，吳承玉.肝陽虛與脾、腎陽虛證治辨異[J].江蘇中醫(yī)藥，2012，44（3）：6-7.

[10]吳伯平.秦伯未老師談肝胃不和[J].新中醫(yī)雜志，1980，4：7-9.

[11]潘文奎，劉永年.肝氣虛證的探討[J].江蘇中醫(yī)雜志，1982，1：3.

[12]白 潔，徐 靜，臧東靜，等.淺析振奮肝陽（氣）在肝陰虛型抑郁癥治療中的作用[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2013，19（2）：138-153.

[13]吳 捷.抑郁癥肝陽虛病機及證治探析[D].成都中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

[14]吳小明.肝陽虛證治研究探析[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2003，17（6）：440-442，444.

[15]范晉奇，杜華安.冠心病合并抑郁癥的診治進展[J].心血管病學(xué)進展，2009，30（6）：1015-1016.

[16]萬雪原.逍遙散治療冠心病合并抑郁癥40例[J].河南中醫(yī)，2007，27（7）：67-68.

[17]謝健燕.逍遙丸治療冠心病合并抑郁癥58例的臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11（4）：44-45.

[18]王群松，季向東.丹梔逍遙散治療輕、中度抑郁癥的臨床觀察[A].中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會精神疾病專業(yè)委員會.中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會精神疾病專業(yè)委員會第十一屆學(xué)術(shù)年會論文匯編，2012：3.

[19]張 河.逍遙散加減治療胸痹心痛的療效觀察[J].天津中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，22（3）：34-35.

[20]黃 霄.女性尿道綜合征的中醫(yī)藥治療進展[J].北方藥學(xué)，2011，8（4）：33-34.

[21]李洪皎.仝小林診治夜尿多經(jīng)驗[J].實用中醫(yī)藥雜志，2007，23（3）：185.

[22]嚴(yán)祖漢.金匱腎氣丸（湯）治療老年女性夜尿增多癥[J].湖北中醫(yī)雜志，2006，28（8）：37.

[23]盧雨民.五子衍宗丸治療老年性夜尿增多癥10例體會[J].江西中醫(yī)藥，1987，4：57.

[24]徐 玲，高 智.丹梔逍遙散治療中小學(xué)女生尿路綜合征23例[J].中西醫(yī)結(jié)合研究，2009，1（4）：206.

[25]尹旭君，尹 浩.逍遙散治療尿潴留舉隅[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，1998，12（2）：31.