劉 鵬 李小娟 遼寧中醫(yī)藥大學2011級研究生（沈陽 110032）

我國糖尿病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，是全球糖尿病發(fā)病率上升最快的國家之一。糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，糖尿病診斷后10年內(nèi)經(jīng)神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)，60%～90%的患者有不同程度的神經(jīng)病變，其中30%～40%的患者無癥狀[1]。其發(fā)病隱匿，易被忽視，嚴重者可導致潰瘍、壞疽、甚至截肢，是糖尿病致殘的主要原因。DPN屬我國傳統(tǒng)醫(yī)學中“消渴”、“痿證”、“痛痹”、“血痹”的范疇，中醫(yī)認為本病乃消渴病發(fā)病日久，致氣陰兩傷，陰陽俱虛，臟腑功能失調(diào)氣機阻滯，濕濁內(nèi)停，痰濁氣血痹阻脈絡，脈絡阻滯，營衛(wèi)氣血不能達于周身，四末失于濡養(yǎng)。臨床上多表現(xiàn)為遠端對稱性多神經(jīng)病變，證見：雙側(cè)肢體對稱性感覺異常，伴麻木、針刺感、灼熱。夜間及寒冷季節(jié)加重，初期可有肌張力及腱反射亢進，后期可出現(xiàn)肌張力減弱以至肌萎縮和癱瘓。吾師李小娟教授系全國著名老中醫(yī)馬智教授學術(shù)繼承人，從事臨床工作近三十年，并在絡病學基礎(chǔ)上提出以調(diào)營衛(wèi)，化痰瘀為原則治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，筆者跟師學習受益良多，現(xiàn)介紹如下。

1 以營衛(wèi)不和論病因 《素問·痹論篇》云：病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡時疏，故不通，皮膚不營，故為不仁。故不仁由經(jīng)絡不通，營衛(wèi)之行澀形成；由《內(nèi)經(jīng)》中可論痹癥的原因：營衛(wèi)不和與風寒濕氣相合，強調(diào)自身營衛(wèi)失調(diào)，氣機紊亂，復受外邪，即兩氣相宜才能發(fā)展成為各種痹癥[2]。吾師認為消渴患者主要是由于肺脾腎三臟為燥熱所傷，水谷精氣不能散布周身，下元不固精微外泄，則營衛(wèi)氣虛，臟腑氣機不利，脈絡不通，營衛(wèi)之行澀所致。結(jié)合現(xiàn)代絡病學說：脈絡是實現(xiàn)氣血灌注、濡養(yǎng)潤滑經(jīng)筋、經(jīng)氣循環(huán)、通達營衛(wèi)等經(jīng)絡功能的基本單位。營衛(wèi)不和可致絡脈瘀阻或絀急；脈絡不通，則四末不榮，則發(fā)為本病。故吾師認為本病病位在脈絡，涉及肺腎脾等臟且營衛(wèi)不和是本病致病之本。

2 以痰瘀論病機演變 DPN患者為消渴發(fā)病，陰虛為本，燥熱為標，病情遷延難愈，久病則可入絡，血脈瘀滯。曾有醫(yī)家認為陰虧是發(fā)生DPN的關(guān)鍵；血痹是造成本病的主要原因；氣虛是遷延不愈的癥結(jié)；陽虛是發(fā)展的必然趨勢[4]。營衛(wèi)不和，或熱盛感外邪，臟腑功能失調(diào)，脾失運化，濕從中生，濕蘊成熱，濕熱互結(jié)成痰，痰阻絡道；肝失疏泄，氣機阻滯，氣郁則痰凝，氣滯則血瘀，痰瘀互結(jié)于絡；五志過極化火，火盛煉津為痰，痰阻脈絡；或熱盛耗及真陰，致肝腎陰虛，陰虛血燥，運行不暢，或熱盛迫血妄行發(fā)為瘀血則脈絡瘀滯；陰損及陽，陽虛則寒凝，血凝于脈絡、陽虛水停為痰飲，痹阻氣機，易與瘀血相搏結(jié)。由此可見在營衛(wèi)不和、氣陰兩虛或陰陽俱虛基礎(chǔ)上，痰濁血瘀、絡脈瘀阻遍布全身，漸成“癥瘕”瘀阻脈絡，不通則痛，不榮則痛，則發(fā)為本病，痰瘀貫穿本病發(fā)展的始終。

3 以化痰瘀調(diào)營衛(wèi)論治DNP 吾師認為營衛(wèi)不和是糖尿病周圍神經(jīng)病變之本，痰瘀為標；吾師認為DPN由消渴日久，久病必虛、久病營衛(wèi)之行澀、久病入絡、久病必瘀，氣機阻滯，濕濁內(nèi)停，痰濁瘀血，痹阻脈絡，陽氣不能達于四末，肌肉筋脈失于濡養(yǎng)所致。從西醫(yī)講DPN發(fā)病機制至今尚未完全闡明，多種研究表明，代謝異常、血管損害對糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生具有重要的作用。根據(jù)“絡以通為用”的治療原則，提出以化痰瘀、調(diào)和營衛(wèi)為治則，并提出以寒熱為綱，虛實為要的辨證思想。方以黃芪桂枝五物湯為主加以加減；陽虛寒凝者較多見，配合當歸四逆湯或烏頭湯加減；氣虛發(fā)熱者合補中益氣湯加減；情志不舒，氣郁化火者加疏肝解郁之品，又因心布于表，可予黃連、淡竹葉、白茅根等清瀉心火之品。脾虛濕盛化熱者，予參苓白術(shù)散之類，健脾化濕，濕去熱自除；痰熱內(nèi)阻者予黃連溫膽湯加減；疼痛明顯且寒熱偏性不強者可加用活絡效靈丹以行氣止痛。

典型病例 王某，男，59歲。糖尿病病史10年，患者半年前，無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木刺痛，自覺發(fā)涼，伴有腰膝酸軟、自汗，遇勞麻木加重，入冬后麻涼加劇，入夜更甚，夜寐差；經(jīng)神經(jīng)傳導速度測定示：雙下肢膝腱反射減退、淺表感覺減退。舌質(zhì)黯紅，舌體瘦薄少苔邊有齒痕，脈沉細。測空腹血糖12.5mmol／L，餐后2h血糖17、5mmol／L，西醫(yī)診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變。中醫(yī)辨證為“血痹”之癥。治療采用胰島素控制血糖，中藥予通陽益氣，和營通痹之法，方用：黃芪桂枝五物湯加減；黃芪30g，丹參25g，細辛3g，川芎6g，白芍、當歸、桂枝、通草、乳香、沒藥各15g，牛膝、狗脊、續(xù)斷、杜仲、寄生、生地、路路通、百合、威靈仙各20g，7劑，1d1劑，水煎服（加大棗3枚，姜3片，桂枝、細辛、乳香、沒藥后下），分3次服。

二診：患者雙下肢麻涼疼痛、腰膝酸軟明顯減輕，仍覺汗出，夜寐差，上方加酸棗仁15g，生龍骨、煅牡蠣各30g，繼服7劑。

三診：患者自訴雙下肢麻涼疼痛消失，余癥狀明顯緩解，上方去乳香、沒藥、川芎，繼服7劑以鞏固療效。

按：《金匱要略·血痹虛勞》：“血痹陰陽具微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”。陰陽俱微是機體營衛(wèi)氣血不和，陽氣虧虛；尺中小緊，是營衛(wèi)之行澀，脈絡瘀滯的表現(xiàn)。其病機是營衛(wèi)不和、氣血陰陽不足，經(jīng)脈痹阻不暢；病案中患者消渴日久，氣血不足、陰損及陽，內(nèi)生寒邪痹阻，致營衛(wèi)行澀則皮膚不榮，故不仁，寒為陰邪性趨下故見雙下肢麻木；故予黃芪桂枝五物湯加減，本方黃芪為君，甘溫益氣，補在表之衛(wèi)氣；桂枝散風寒而溫經(jīng)通痹；桂枝得黃芪益氣而振奮衛(wèi)陽；黃芪得桂枝，固表而不致留邪；芍藥和營理血；生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，五藥相合，溫、補、通、調(diào)并用，共奏益氣通陽、和營行痹之效[5]?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪具有抗氧自由基、增加機體免疫力、保護血管內(nèi)皮細胞及改善微循環(huán)等多種作用，尚能抑制醛糖還原酶，對神經(jīng)細胞代謝、核酸代謝具有良好調(diào)節(jié)作用[6]。本方中加活絡效靈丹行以氣化瘀止痛；當歸四逆湯加強溫陽通脈；全方體現(xiàn)調(diào)和營衛(wèi)、化瘀止痛之效。

[1]中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2010年中國2型糖尿病防治指南[S].北京大學醫(yī)學出版社，2011：9.

[2]程士德.素問注釋匯萃[M].人民衛(wèi)生出版社，1982：1.

[3]樊圉華，楊干卿.疏血通治療糖尿病神經(jīng)病變30例[J].河南中醫(yī)學院學報，2003，18（1）：45.

[4]李玫玫.糖尿病神經(jīng)病變[J].醫(yī)學綜述，2006，12（16）：997-998.

[5]陳忠明，王國強.黃芪桂枝五物湯加味治療消渴血痹68例[J].中國實驗方劑學雜志，2011，17（5）：233-234.

[6]李國永，賈銳馨，呂秀芹，等.大劑量黃芪桂枝五物湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變34例[J].陜西中醫(yī)，2011，32（5）：550-551.