李 礦，吳茂軍，田茂良，呂方啟

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東泰安271000)

漏斗胸是人類最常見的胸壁畸形之一，發(fā)生率為1/800～1/300［1］。嚴(yán)重的漏斗胸需盡早行手術(shù)治療，但關(guān)于手術(shù)的時(shí)機(jī)，現(xiàn)在仍有爭(zhēng)議。我們根據(jù)Nuss手術(shù)的原理，設(shè)計(jì)了胸外懸吊固定術(shù)用于新生兒及小嬰兒的漏斗胸矯治，效果良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2005～2013年我院收治的先天性漏斗胸患兒15例，均為男性。6例年齡7～28 d，體質(zhì)量2.8 kg;其中5例漏斗胸合并肺炎，出現(xiàn)呼吸淺快(＞60次/min)、鼻煽、三凹征、呻吟和紫紺，兩肺有濕啰音;1例合并急性胃扭轉(zhuǎn)。其余9例年齡40～90 d、平均62 d，合并喉喘鳴，漏斗胸可以隨吸氣加重。胸部CT檢查平均Haller指數(shù)4.81(3.7～5.3)。根據(jù)Park分型，ⅠA型9例，ⅠB型1例，ⅡA1型5例?；純壕?yàn)楹喜⒎磸?fù)肺內(nèi)感染、喉喘鳴、三凹征明顯而實(shí)施手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 漏斗胸畸形程度的評(píng)估 由1名副主任醫(yī)師和1名主治醫(yī)師閱片審核，縱隔窗下測(cè)定Haller指數(shù)、心臟旋轉(zhuǎn)角度以及胸骨凹陷深度等各項(xiàng)指標(biāo)。①Haller指數(shù):胸部的冠狀面內(nèi)徑除以從漏斗最深點(diǎn)至脊柱前方的距離;②心臟旋轉(zhuǎn)角:在左心尖平面，椎體前緣垂線及其與心尖連線所形成的夾角;③胸骨凹陷深度:在胸骨最凹的水平面，前胸壁最高點(diǎn)與胸骨最低點(diǎn)的垂直距離。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行。患兒仰臥，胸部墊起，常規(guī)消毒、鋪巾。在胸廓凹陷最低點(diǎn)做標(biāo)記，以直徑2.5～3.0 mm的克氏針作為胸外支撐棒，將支撐棒依據(jù)患兒胸廓外形塑成弓形。于劍突處做一2 cm橫切口，將劍突提起，進(jìn)入食指分離胸骨后，推開胸膜至胸肋關(guān)節(jié)處。在漏斗的最低點(diǎn)標(biāo)記處，用大圓針帶10-0絲線于胸骨一側(cè)的肋間隙緊貼胸骨穿入胸壁，在手指引導(dǎo)下，避開胸膜穿過胸骨后，至對(duì)側(cè)同一肋間隙胸骨旁穿出胸壁，提起絲線并固定于支撐棒上。術(shù)中可依據(jù)胸廓外觀即時(shí)調(diào)整支撐棒的弧度，以獲得滿意的胸廓外觀。合并胃扭轉(zhuǎn)的患兒，手術(shù)時(shí)首先采用上腹部橫行手術(shù)切口糾正胃扭轉(zhuǎn)后，自原手術(shù)切口同法分離胸骨后進(jìn)行固定。

1.2.3 支撐棒設(shè)計(jì) 選擇直徑2.5～3.0 mm的克氏針為支撐棒，術(shù)中根據(jù)患兒胸廓外形大小及特點(diǎn)塑成弧形，兩端各垂直折出5～6 cm的著力棒貼于胸壁，局部纏繞紗布以增加對(duì)胸壁的著力面積，減輕壓迫性損傷。術(shù)中可依據(jù)胸廓外觀即時(shí)調(diào)整支撐棒的弧度。

1.2.4 術(shù)后處理 患兒手術(shù)后均行心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)輸液。術(shù)后每日行霧化吸入，稀釋痰液，促進(jìn)排痰。霧化吸入藥物一般選用地塞米松、慶大霉素以及α-糜蛋白酶等，有時(shí)也可選用鹽酸氨溴索等。該術(shù)式術(shù)后主要的并發(fā)癥為氣胸，主要因手術(shù)過程中于胸骨后推開胸膜時(shí)可能使胸膜受損。部分于術(shù)中可發(fā)現(xiàn)，及時(shí)抽氣修補(bǔ)后癥狀消失。術(shù)后需密切觀察患兒的呼吸狀態(tài)、頻率和節(jié)律，以及血氧飽和度的監(jiān)測(cè)情況，并根據(jù)表現(xiàn)隨時(shí)聽診，檢查雙肺呼吸音是否清晰、一致，有無鼻煽、口唇發(fā)紺等缺氧征，以便及早發(fā)現(xiàn)并作出處理。少量氣胸可行胸腔穿刺。

2 結(jié)果

15例新生兒均順利完成手術(shù)，無術(shù)中并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間20～30 min，術(shù)中平均出血量＜5 mL患兒均未行輸血。手術(shù)后10 d即可獲得理想的矯形效果而去除支撐棒，療效令人滿意。隨訪3～24個(gè)月胸廓外型保持良好。術(shù)后平均住院8～12 d，無其他并發(fā)癥及意外發(fā)生。5例合并肺炎者手術(shù)后癥狀得到迅速控制;1例合并胃扭轉(zhuǎn)者手術(shù)后飲食即同正常同齡兒。

3 討論

漏斗胸是最常見的胸壁畸形之一，可分為先天性漏斗胸和獲得性漏斗胸。目前病因尚不明確，其中對(duì)胸骨軟骨的超微結(jié)構(gòu)和分子生物學(xué)缺乏了解是主要因素?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)父子和兄弟姐妹親屬中有胸壁畸形者漏斗胸發(fā)生率為20%～37%［2］。但是，一般認(rèn)為漏斗胸是綜合因素導(dǎo)致，如膈肌中心腱短縮［3］、呼吸道阻塞［4］、部分前方膈肌肌肉纖維化、骨和肋軟骨發(fā)育障礙［5］、結(jié)締組織病以及遺傳因素等原因。

糾正漏斗胸的手術(shù)方式有多種，以往采用的手術(shù)方式包括Wada胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)及其改良術(shù)式、Ravitch胸骨上舉術(shù)及其改良術(shù)式，這類手術(shù)由于損傷大、時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)效果欠佳、手術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，尤其是胸壁的順應(yīng)性(也就是胸壁的彈性)明顯降低而很少使用。1998年Nuss博士首先報(bào)道采用微創(chuàng)手術(shù)修復(fù)漏斗胸即Nuss手術(shù)獲得成功，以后的臨床實(shí)踐證實(shí)該方法具有良好的中、遠(yuǎn)期效果［6］。

目前，小兒外科的發(fā)展方向正趨向于“微創(chuàng)化”和主動(dòng)修復(fù)，胎兒外科、新生兒外科則追求更早的發(fā)現(xiàn)和矯治畸形，使之盡快符合人體的解剖機(jī)能并達(dá)到生理平衡，故畸形矯正愈早愈好。Nuss認(rèn)為6～12歲是手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，理由是此年齡段畸形多局限在肋軟骨，肋骨受累較小，矯形后可按正常輪廓發(fā)育;另外漏斗胸對(duì)患兒有明顯的心理影響，宜在學(xué)齡前矯正。較小患兒術(shù)后呼吸道管理難度大，不能主動(dòng)排痰，容易出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥、呼吸衰竭。有人認(rèn)為本病的最佳手術(shù)年齡為3～6歲，理由是患兒3歲以前胸廓發(fā)育不穩(wěn)定，術(shù)后反常呼吸重，恢復(fù)不如兒童期平穩(wěn);另小于3歲的嬰幼兒有假性漏斗胸的可能，故手術(shù)不宜過早進(jìn)行。國(guó)外Kevin等則認(rèn)為，只要畸形嚴(yán)重，并有反復(fù)呼吸道感染，手術(shù)可提早到1～2歲進(jìn)行。亦有人認(rèn)為手術(shù)越早，外觀和功能的恢復(fù)越好［7］。我們同意后兩者的觀點(diǎn)，年齡越小矯形效果越好。如本文6例新生兒，5例漏斗胸合并肺炎，出現(xiàn)呼吸淺快、鼻煽、三凹征、呻吟和紫紺，兩肺有濕啰音，吸氣時(shí)漏斗加深變大，反常呼吸明顯，肺炎無法控制。急癥行胸外懸吊固定術(shù)后，由于消除了反常呼吸、胸腔容積擴(kuò)大、肺膨脹良好，從而肺炎癥狀得到迅速控制;1例合并急性胃扭轉(zhuǎn)的患兒在胃復(fù)位的同時(shí)行胸外懸吊固定術(shù)，取得令人滿意的效果。因此，我們主張新生兒期漏斗胸只要Haller指數(shù)＞3.25，尤其是同時(shí)合并肺炎而難以控制時(shí)，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，手術(shù)方式最好采用胸外懸吊固定術(shù)。有研究表明，常規(guī)漏斗胸患者年齡超過3歲早期修復(fù)是安全和有效的，并且能夠避免畸形不對(duì)稱的轉(zhuǎn)化和提高患兒的生長(zhǎng)潛力［8］。新的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)不分離肌肉及切骨，保留了軟骨和胸壁的完整性，不存在發(fā)生胸壁收縮可能［9］。因此，我們建議及早修復(fù)漏斗胸，以避免不對(duì)稱畸形的形成，并提高患兒的身體發(fā)育潛力。

先天性漏斗胸并非臨床罕見，1歲之內(nèi)患兒追述病史部分合并喉喘鳴，其與漏斗胸的因果關(guān)系有待進(jìn)一步研究確定。漏斗胸合并肺炎及其他畸形時(shí)盡早手術(shù)治療對(duì)于消除合并癥具有重要臨床價(jià)值，充分的術(shù)中矯形和良好的固定棒穩(wěn)定性是療效的保證。胸外懸吊固定術(shù)治療新生兒及3個(gè)月之內(nèi)的小嬰兒漏斗胸能夠短期矯正畸形，效果確切，避免了窒息性胸廓發(fā)育不良的產(chǎn)生，不會(huì)影響胸廓發(fā)育。對(duì)于沒有合并癥的嬰幼兒漏斗胸，建議密切觀察，推遲手術(shù)時(shí)間，防止假性漏斗胸可能。

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