高 光，戚元?jiǎng)?，黃 勇

(1山東省中醫(yī)藥研究院，濟(jì)南250014;2山東省腫瘤醫(yī)院)

卵巢癌、胃癌、結(jié)腸癌及直腸癌等侵犯網(wǎng)膜、腸系膜或腸管是一種常見現(xiàn)象，也是評(píng)價(jià)腫瘤預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)［1］。淋巴瘤是一種常見的淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤，以孤立或融合的淋巴結(jié)腫大為常見影像學(xué)表現(xiàn)［2］。淋巴瘤侵犯腹膜、網(wǎng)膜或腸系膜現(xiàn)象罕見，且其影像學(xué)表現(xiàn)與腹膜轉(zhuǎn)移癌CT征象極為相似。由于淋巴瘤與腹膜轉(zhuǎn)移癌治療方案完全不同，因此正確診斷淋巴瘤侵犯腹膜、網(wǎng)膜或腸管特別重要。

1 資料與方法

1.1 臨床材料 收集山東省腫瘤醫(yī)院2009年1月～2013年9月收治的侵犯網(wǎng)膜、腸系膜或腸管的淋巴瘤16例，男11例、女5例，年齡14～60歲、平均52.5歲。16例均行腹部病變穿刺活檢病理檢查證實(shí)為各種亞型的淋巴瘤，其中彌漫大B細(xì)胞型11例，T細(xì)胞型3例，套細(xì)胞型1例，濾泡型1例。臨床主要癥狀為腹疼、腹脹、腹部包塊等。

1.2 方法 患者均行腹部CT檢查。CT掃描機(jī)型為Somatom Sensation 64，采用常規(guī)仰臥位，掃描范圍從劍突向下至恥骨聯(lián)合平面。掃描條件為120 kV，240～330 mA，層厚5 mm層距5 mm。患者于掃描前30 min口服1%泛影葡胺500 mL以充盈胃腸道，增強(qiáng)掃描采用經(jīng)肘前靜脈注射對(duì)比劑歐乃派克(350 mg/mL)，注射劑量為80～100 mL，注射速率為3 mL/s。由兩位有經(jīng)驗(yàn)的放射醫(yī)師在知道病理的情況下對(duì)CT圖像進(jìn)行回顧性分析，CT征象包括網(wǎng)膜、腸系膜脂肪密度增高或出現(xiàn)大量的結(jié)節(jié)、腫塊，腸管壁不均勻增厚僵硬，腹水及其表現(xiàn)形式;臟器病變包括肝脾等實(shí)質(zhì)性臟器病變，病變侵犯范圍與病理細(xì)胞亞型的關(guān)系。

2 結(jié)果

16例患者中，腹部CT顯示網(wǎng)膜浸潤15例，腸系膜浸潤10例;網(wǎng)膜餅樣增厚11例，結(jié)節(jié)樣增厚2例，腫塊樣增厚2例;腸系膜根部不規(guī)則腫塊樣改變并包繞腸系膜血管及腹腔干形成所謂的“三明治”7例;腸管壁不均勻增厚并范圍較廣伴有腹腔結(jié)節(jié)11例，黏膜皺襞肥厚呈鋸齒樣外觀4例;腸管動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張5例。肝周受侵4例，肝、脾及胸椎同時(shí)受累2例;合并腹水14例，其中少量腹水10例，中量腹水4例，無大量腹水并且無腹水分隔。11例B細(xì)胞淋巴瘤全部有腸管不同程度受累，并周圍見腫大淋巴結(jié)。3例T細(xì)胞型淋巴瘤腸系膜根部多發(fā)腫大淋巴結(jié)不伴有腸管受侵。

3 討論

3.1 淋巴瘤侵犯腹膜、網(wǎng)膜或腸管的病理學(xué)特點(diǎn)淋巴瘤病理上均為非霍奇金淋巴瘤，多為彌漫大B細(xì)胞型。本文16例均為非霍奇金淋巴瘤，11例為彌漫大 B 細(xì)胞型，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符［3，4］。網(wǎng)膜由纖維結(jié)構(gòu)組織組成，不含淋巴組織，因此淋巴瘤網(wǎng)膜受浸潤較為罕見。目前淋巴瘤浸潤網(wǎng)膜的途徑還不清楚，可能與消化道惡性腫瘤轉(zhuǎn)移途徑相仿，通過橫結(jié)腸系膜、胃結(jié)腸系膜表面?zhèn)鞑ィ?］。有報(bào)道顯示，322例患淋巴瘤患者尸檢中，有64例腹膜受侵［6］。腸管受侵淋巴瘤或腸管原發(fā)淋巴瘤以B細(xì)胞來源居多，腫瘤來源分布在整個(gè)小腸、結(jié)腸的固有黏膜、黏膜、黏膜下淋巴結(jié)以及最大的末端回腸集合淋巴結(jié)［7］，因此淋巴瘤容易發(fā)生在回腸末端。淋巴瘤的擴(kuò)散途徑一般為從腹腔原發(fā)部位沿淋巴回流途徑向鄰近淋巴組織依次播散［8］。因此腸管淋巴瘤容易形成周圍淋巴結(jié)的腫大，而腹腔或腹膜后腫塊可以伴有正常腸管存在。本文11例腸管受侵患者均見周圍淋巴結(jié)腫大，3例T細(xì)胞型淋巴瘤腸系膜根部多發(fā)腫大淋巴結(jié)不伴有腸管受侵。因此CT掃描應(yīng)仔細(xì)觀察腸管是否受累，推斷腫瘤細(xì)胞類型。

3.2 CT表現(xiàn) ①淋巴瘤侵犯網(wǎng)膜CT表現(xiàn)為餅狀軟組織密度影、結(jié)節(jié)狀或腫塊。本文網(wǎng)膜餅樣增厚11例，網(wǎng)膜結(jié)節(jié)樣增厚2例，網(wǎng)膜腫塊樣增厚2例。網(wǎng)膜增厚不僅是淋巴瘤的特有征象，也是網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移癌常見現(xiàn)象，并且表現(xiàn)極為相似，影像學(xué)難以鑒別。但是網(wǎng)膜呈腫塊樣改變，轉(zhuǎn)移癌病例中尚未見報(bào)道，能否作淋巴瘤的CT特征表現(xiàn)，有待進(jìn)一步證實(shí)。②腸系膜根部或腹膜后多發(fā)腫塊或結(jié)節(jié)也是淋巴瘤常見CT表現(xiàn)。腫塊一般體積較大，直徑5～13 cm常見，出血、壞死少見;累及范圍廣，常常包繞腹腔干、腸系膜上靜脈和動(dòng)脈呈“三明治”樣外觀，增強(qiáng)后，腫塊輕度強(qiáng)化。本文16例患者，腸系膜根部腫塊樣改變并包繞腸系膜血管及腹腔干，形成所謂的“三明治”7例。腹腔或腹膜后腫塊包繞血管，擠壓周圍腸管，輕度強(qiáng)化并伴有腹膜、網(wǎng)膜增厚可作為淋巴瘤特征性CT表現(xiàn)。③腸管壁增厚、僵硬，管腔不規(guī)則狹窄，或狹窄與擴(kuò)張同時(shí)存在，受累腸段較長(與腸癌不同)。腸壁增厚多較明顯，增厚腸壁對(duì)稱或不對(duì)稱，腸梗阻現(xiàn)象少見。腸管受累同時(shí)一般伴有腹腔或腹膜后結(jié)節(jié)和腫塊［9］。本文11例患者小腸和結(jié)腸受累范圍均較廣泛，2例患者出現(xiàn)不完全腸梗阻，9例患者未見梗阻征象，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。11例均伴有腹腔或腹膜后結(jié)節(jié)或腫塊。④局部腸管受累不狹窄，反而增寬，管腔不規(guī)則，呈動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，是該病的特征性表現(xiàn)［10］。病理基礎(chǔ)為小腸的固有肌層和神經(jīng)叢受到淋巴瘤的破壞，張力減弱，病變段擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤樣［10］。本文病例中腸管動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張5例。⑤肝臟及脾是淋巴瘤常見侵犯器官，可表現(xiàn)為體積彌漫性增大或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)灶。本文病例中肝周受侵(低密度灶)4例，肝臟、脾及胸椎同時(shí)受累2例。腹水也是常見征象之一，為少至中量積液，其內(nèi)無分隔［3］。本文報(bào)道的16例患者中14例見腹水，且為少量或中量，未見分隔征象，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。肝臟或脾受累結(jié)合腹膜增厚及腹水可以作為淋巴瘤特征性CT表現(xiàn)。

3.3 鑒別診斷 淋巴瘤侵犯網(wǎng)膜、腸系膜及腸管與腹膜轉(zhuǎn)移癌鑒別時(shí)應(yīng)注意，后者往往有惡性腫瘤病史，實(shí)驗(yàn)室檢查中腫瘤標(biāo)記物明顯升高，腹膜及網(wǎng)膜呈餅狀或結(jié)節(jié)增厚，腹腔或腹膜后腫塊及淋巴結(jié)體積較小，腸管受侵局限，常見梗阻征象;而前者網(wǎng)膜可有腫塊樣增厚，腹腔腫塊體積較大并見“三明治”征象，腸管受侵范圍廣，可見動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張等，常伴有肝或脾受侵。腹膜結(jié)核時(shí)患者有大量腹水并多見分隔征象，腸管、肝臟及脾受侵較少見，結(jié)合臨床可與淋巴瘤侵犯網(wǎng)膜、腸系膜及腸管鑒別。最后確診淋巴瘤侵犯網(wǎng)膜、腸系膜及腸管應(yīng)依靠穿刺病理結(jié)果。

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